TEM

经肛门内窥镜下的微创外科技术（TransanalEndoscopicMicrosurgery，TEM）胃肠外科刘立霞是近十几年发展起来的一门新的手术技术。国内目前在部分医院开展这项技术，我们医院于2005年开展TEM手术。目前已经完成100余例TEM手术。TEM早在1983年由德国的G.Buess提出来并将其应用到临床。今天这项技术已经发展成熟并被大家认可，尤其在治疗良性直肠肿瘤和T1期的早期直肠癌方面已经无可质疑，但采用TEM治疗T2期的直肠癌和进展期的直肠癌仍存在着异议。患者孙志慎，男，66岁，因大便次数增多伴性状改变2年余，门诊以“直肠腺瘤”于2010.12.13收入院。老年男性，神志清，腹肌软，全腹无压痛及反跳痛。直肠指检进指4cm于12点方向可触及一肿物，3*3cm大小，质地软，表面光滑，无触痛，指套未带血。2010.12.14行肠镜检查，肠镜示：直肠绒毛状管状腺瘤。经充分术前准备，于2010.12.15在硬膜外麻醉下行TEM术，术后给予护胃、消炎、营养支持治疗。TEM的手术适应症宽基的或无蒂的直肠腺瘤；分化良好或中等分化程度的早期直肠癌(pT1)；年老、高危患者的姑息性切除；直肠的其它良性肿瘤（脂肪瘤、平滑肌瘤等）或直肠周围的良性肿瘤；直肠的良性狭窄、吻合口狭窄、瘘口修补直肠出血的诊断以及活组织检查。直肠肿瘤的局部切除技术经肛门局部切除术经骶尾骨入路局部切除术经括约肌入路局部切除术内窥镜下局部切除技术1.软镜下的局部切除技术（ESD)2.硬镜下的局部切除技术（TEM)传统的经肛局部切除技术由于复发率高等原因目前大家使用的较少。原因：手术视野；操作空间。经肛门内窥镜下操作系统，改善了手术视野和操作空间，获得了理想的手术效果。这套操作系统即TEM技术。TEM手术器械直肠内窥镜系统:直径4cm，长15cm或20cm，以适应不同距离的肿瘤。直肠镜固定装置（Martin臂）；利用双球关节活动臂装置固定手术用的直肠内窥镜。操作器械固定装置；有4个孔，其中3个孔可以同时插入3个操作器械，这三个孔分别装有单向瓣的橡胶帽覆盖，操作器械从这里插入而不会漏气。TEM手术器械直肠镜上的第四个孔是为视觉系统准备的，它有双目、三维立体、3-6倍放大功能的直视镜和高清晰度的电视图象转播系统组成。为手术提供了一个理想的手术视野。TEM手术器械TEM专用气泵：提供直肠腔内注气、气压测定、注水、吸引等功能，并保证直肠内有恒定的压力。TEM手术器械（四合一电刀）TEM手术器械高频电刀、组织钳、冲洗和吸引管、持针器、及剪刀都是特别设计的。并且分左右手器械，打结器也是专门设计的。另外超声刀也是常用器械。直肠镜的前端有一个40度的角度，要切除的肿瘤必须放在视野的底部，从而增加操作的空间。基于这个原因病人术中摆放的体位非常重要，依据肿瘤在直肠壁上的部位来决定是截石位、腹卧位、右侧卧位或左侧卧位患者体位手术方法及操作技巧先用高频电刀在要切除的肿瘤边缘做标记，距离肿瘤大约0.5-1cm（腺瘤5mm，腺癌10mm），再用电刀切开组织，在要切除的层次里进行分离。手术方法及操作技巧组织抓钳协助将病变提起保持有一定的张力或轻轻牵拉要切除病灶的正常边缘。手术方法及操作技巧如果出现出血就用单极电凝止血。TEM手术做直肠壁的全层切除术是相对容易的，黏膜下的切除术要困难一些。创面的缝合技巧银色线夹放置完毕后，持针器向右侧牵拉，线夹器械向左侧牵引。线夹的放置要保持张力。用两段缝线从右向左连续缝合创面的缝合技巧前壁缝合缝合边缘在视线外，边缘随同缝线被向下牵拉如果管腔内压力降低则减低了肠壁张力增加了手术视野。一、术前护理1、心理护理：术前向患者讲解手术方法及其优点，消除患者紧张情绪，配合手术。2、饮食护理：术前一天进流质饮食，喝和爽后禁食3、肠道准备：术前3天口服抗生素、术前1天服和爽清洁肠道、术前清洁灌肠4、常规术前准备二、术后护理：1、硬膜外麻醉后护理常规，监测生命体征的变化并记录。2、观察肛门有无出血、局部肿胀，如有出血及时通知医生处理，可能是直肠创口或扩肛引起的痔静脉出血引起，经一般止血治疗后可恢复。3、督促患者早期排尿，防止尿潴留，如排尿困难给予持续导尿。4、术后鼓励病人早期活动，一般情况下病人活动不受限制。有利于肠道积气的排出和早期恢复，5、抗感染：常规使用抗生素；保持肛周清洁，如持续导尿者行尿道口护理，大小便后清洗会阴部。6、合理安排饮食，注意饮食卫生有利于提高治愈率。根据创面大小决定患者禁食的时间，一般情况下，手术当日禁饮食，术后第1天进无渣流质饮食，同时静脉营养支持治疗，术后第2天进少渣半流饮食。7、病人排便后及时用高锰酸钳坐浴后使用抗生素栓剂纳肛，以预防直肠内创口感染。8、对于术后有短暂排便失禁感者，每日坚持缩肛运动2次或3次，每次收缩20次～40次，积极锻炼1周后缓解。TEM的并发症直肠阴道瘘切除直肠周围阴道侧的脂肪需小心分离、仔细电凝，避免并发症直肠裂开与刨口张力过大或缝合技术缺陷有关。表现为术后排出脓血性液，常伴发热，指检或肠镜可确诊，多数可保守治愈肛门直肠功能损害直肠镜直径达40mill，可致肛门括约肌过度拉伸。术后部分病人有一过性肛门失禁，多见于老年病人或术前有肛门功能异常的病人。一般常于数天至3个月内恢复。腹膜穿孔不再算作腹膜内全层切除的并发症。处理简单：内镜下直接缝合TEM手术的优点：1.该手术是经肛门的微创手术，不需要通过开腹完成。手术创伤小、出血少、病人术后恢复快、住院时间短。2.提高了保留肛门的可能性。3.TEM技术为手术提供了一个理想的手术视野，它使用了一台6倍放大功能的立体直肠镜，改善了手术视野和操作空间，保证了手术切除的彻底性，从而获得了理想的手术效果。4.手术后肿瘤的复发率明显低于传统经肛门局部切除术。