企业退休人员基本信息采集表

姓名性别民族政治面貌出生年月身份证号籍贯文化程度企业性质市属企业原工作单位参加工作时间退休时间退休类别职称职务/技术级别是否退役军人健康状况经济状况生活状况养老编号特殊人员情况基本养老金社会保障卡号工伤等级残疾证号是否享受低保社会保险关系所在地参保情况入户状况电话姓名出生年月联系电话目前状况健康状况姓名关系接收社区盖章（如本人户籍地不在此社区，需提供《自愿选择退休管理接收单位承诺书》）年月日本人签字处年月日填表说明：1.企业性质：央企、省属企业、市属企业；2.退休类别：正常退休、特殊工种、病退；3.健康状况：健康、一般体弱、差、不能自理；4.经济状况:领取养老金、子女赡养、领抚恤金、领取教济金;5.生活状况:生活自理、半自理、不能自理要护理;6.入户状况:户在人不在、空户、人在户不在、户在人在;基本情况社会保障情况家庭情况居住情况配偶情况家庭其他联系人照片工作单位联系电话详细地址及邮政编码原（现）工作单位在职□无职业□离退休□本地人员□异地人员□出国（境）居住□户口所在地市　县（区）街道　路号室现居住地市　县（区）街道　路号室建国前参加工作□七十以上高龄□孤寡老人□劳模□特困□重病□养老金代发银行太原市企业养老保险管理服务中心养老□医疗□工伤□户籍所在地及所在社区居住地所在社区特长技能/兴趣爱好确认移交地县（市、区）街道/社区是否享受职教幼教补贴企业退休人员基本信息采集表