磁共振检查申请单

花都区人民医院磁共振(MRI)检查申请单MRI号：______姓名性别年龄体重住院号床号科室地址电话号码病史及体征(包括病症，症状，体征及术式，术后治疗，表现等)实验室检查结果临床诊断检查部位（请在□里打√）头颈部：颅脑平扫□&增强□&DWI□；眼眶平扫□&增强□；垂体平扫□&增强□；中耳平扫□&增强□；鼻咽平扫□&增强□；颈部平扫□&增强□；脊柱：颈椎平扫□&增强□；胸椎平扫□&增强□；腰椎平扫□&增强□；骶椎平扫□&增强□；腹盆部：上腹部平扫□&增强□；胰腺平扫□&增强□；双肾平扫□&增强□；肾上腺平扫□&增强□；下腹部平扫□&增强□；盆腔平扫□&增强□；四肢关节：左□&右□肩关节平扫□&增强□；左□&右□踝关节平扫□&增强□；左□&右□膝关节平扫□&增强□；双髋关节平扫□&增强□脑部MRA平扫□&增强□；脑部MRV平扫□&增强□；颈部MRA平扫□&增强□；MRCP（胰胆管造影）□；MRU（泌尿系水成像）□；其他（__________________）平扫□&增强□申请医生签名：医生工号：送检日期年月日注意；有以下病史者禁忌作MRI检查：1装有心脏起搏器（有无）；2内植血管金属夹（有无）；3眼球内金属异物（有无）；4体内金属异物（有无）；5幽闭恐惧症（有无）。特殊说明:花都区医院磁共振（MRI)检查注意事项1.下列情况的患者及家属，禁止进入检查室，禁止进行检查和陪伴患者检查：●体内已植入或留有任何金属物品(如：眼球内金属异物、血管结扎银夹等)；●体内或体表安装有任何电子装置者(如：心脏起搏器、生物刺激器等)；●体内或体表含有其他不明材质的物品者(如：假牙、节育环、化妆品、护发剂等)；●病情危急需立即抢救者，但不能自主配合、不能保持安静不动者；●3个月内的妊娠妇女；●有严重幽闭恐惧症者；●核素检查（ECT）后3日内不宜做MRI检查，请合理安排好检查顺序。2.有手术史者，必须如实告知，有无将金属或电子物品及其他材质的物品留在体内。3.病人及陪伴病人家属，不得将金属物品、电子产品、磁卡、存折、工资本等及有化学腐蚀性、潮湿、易燃易爆物品等及其他不明材质的物品带入检查室。4.MRI检查时间较长，所处的环境较幽暗、噪声较大，要有思想准备，不要急躁、害怕，要耐心配合检查；检查过程中切勿移动身体，并配合医生的口令做好吸气和闭气动作。5.检查前需请病员和家属认真、详实填写《磁共振检查知情同意书》，并要求家属或病员签字确认，以保证安全。6.患者及家属不能带入检查室的贵重物品，请自行负责保管。7.患者请带以往就医资料及影像检查资料，以参考对照。8.MRI预约及检查地点：磁共振室患者一般可于检查次日，下午四点以后，领取检查诊断报告。