医学课件-《慢性肾脏病蛋白营养治疗共识》

慢性肾脏病蛋白营养治疗共识《慢性肾脏病蛋白营养治疗共识》慢性肾脏病蛋白营养治疗共识1.营养治疗对慢性肾脏病的意义2.营养治疗的实施方案3.实施低蛋白饮食治疗时对病人的监测4.附录《慢性肾脏病蛋白营养治疗共识》慢性肾脏病蛋白营养治疗共识限制蛋白质饮食是治疗慢性肾脏病（CKD）、特别是慢性肾衰竭的一个重要环节施行低蛋白饮食、尤其极低蛋白饮食治疗时，为防止营养不良，建议给病人同时补充复方-酮酸制剂或必需氨基酸制剂补充复方-酮酸制剂在延缓肾损害进展上疗效优于必需氨基酸制剂营养治疗对慢性肾脏病意义-10-8-6-4-2020481216MonthsChangeinGFR(ml/min)fromthebaseline0.575gprotein/kgbw/d0.28gprotein/kgbw/d+KA0.28gprotein/kgbw/d+AAEffectsofaKA/AA-supplementedVLPDontheprogressionofadvancedrenalfailureMDRDNo.ofpatients:n=66GFR:7.5-24ml/min/1.73m2-0.392±0.068ml/min/month-0.250±0.072ml/min/montha-0.533±0.074ml/min/monthbClin.Nephrol,1998;50,273-283a,baresignificantlydifferent,p0.008a,b,caresignificantlydifferent,p0.028慢性肾脏病蛋白营养治疗共识低蛋白饮食加复方-酮酸制剂治疗的益处：减轻氮质血症，改善代谢性酸中毒营养治疗对慢性肾脏病意义补充机体所缺氨基酸，改善蛋白质代谢减轻胰岛素抵抗，改善糖代谢增加脂酶活性，改善脂代谢降低血磷，增加血钙，减轻继发性甲状旁腺功能亢进减少蛋白尿排泄，延缓CKD进展慢性肾脏病蛋白营养治疗共识1.营养治疗对慢性肾脏病的意义2.营养治疗的实施方案3.实施低蛋白饮食治疗时对病人的监测4.附录《慢性肾脏病蛋白营养治疗共识》慢性肾脏病蛋白营养治疗共识透析前慢性肾脏病非糖尿病肾病糖尿病肾病维持性透析治疗的慢性肾脏病血液透析腹膜透析营养治疗实施方案蛋白入量热量摄入其他元素慢性肾脏病蛋白营养治疗共识1.透析前慢性肾脏病（非糖尿病肾病）蛋白入量CKD出现后宜减少饮食蛋白，推荐蛋白入量不超0.8g/kg·dGFR从中度下降（60ml/min·1.73m2），推荐蛋白入量0.6g/kg·d，并可补充复方-酮酸制剂0.12g/kg·dGFR重度下降（25ml/min·1.73m2），病人对更严格蛋白限制能够耐受，则蛋白入量可减至0.4g/kg·d，并补充复方-酮酸制剂0.20g/kg·d在低蛋白饮食中，约50%蛋白应为高生物价蛋白营养治疗实施方案☆GFR25∼55ml/min时低蛋白饮食0.58g/kg/d☆GFR25ml/min时极低蛋白饮食0.28g/kg/d＋-酮酸制剂/必需氨基酸营养治疗实施方案90年代初MDRD试验研究组B低蛋白饮食极低蛋白饮食设计入量0.58g/kg.d0.28g/kg.d实际入量0.73g/kg.d0.48g/kg.d营养治疗实施方案90年代初MDRD试验☆GFR25ml/min时（相当CRD1~3期）蛋白入量0.75g/kg/d☆GFR25ml/min时（相当CRD4~5期）蛋白入量0.60g/kg/d营养治疗实施方案2002年K/DOQICRD指南☆GFR50ml/min时低蛋白饮食0.60g/kg/d2003年罗马会议专家共识营养治疗实施方案慢性肾脏病蛋白营养治疗共识营养治疗实施方案能量的摄入实施低蛋白饮食治疗时，热量摄入需维持于30～35kcal/kg·d其它营养素各种维生素及叶酸应充分补充磷入量应限制在800mg/d以下(最佳入量为500mg/d)慢性肾脏病蛋白营养治疗共识2.透析前慢性肾脏病（糖尿病肾病）蛋白入量临床肾病期（Ⅳ期）起即应减少饮食蛋白，推荐蛋白入量不超过0.8g/kg·d从GFR下降，应实施低蛋白饮食，推荐蛋白入量0.6g/kg·d，并可同时补充复方-酮酸制剂0.12g/kg·d营养治疗实施方案☆临床DN病人GFR正常时蛋白入量0.80g/kg/d☆临床DN病人GFR下降时蛋白入量0.60g/kg/d2003及2004年ADADN指南营养治疗实施方案慢性肾脏病蛋白营养治疗共识营养治疗实施方案热量摄入•实施低蛋白饮食治疗时，热量摄入基本与非糖尿病肾病病人相似•肥胖的2型糖尿病病人需适当限制热量（总热量摄入可减少250～500kcal/d），直至达到标准体重•由于病人蛋白入量及脂肪入量均被限制，故所缺热量往往只能从碳水化合物补充，必要时应注射胰岛素保证碳水化合物利用其它营养素基本与非糖尿病肾病病人相似慢性肾脏病蛋白营养治疗共识营养治疗实施方案3.维持性血液透析（MHD)蛋白质的摄入稳定的MHD病人的每日蛋白质摄入量为1.2g/kg·d当病人合并高分解状态的急性疾病时，蛋白入量应增加至1.3g/kg·d其中50%应为高生物价蛋白能量的摄入每日能量摄入推荐为35kcal/kg·d；60岁以上、活动量较小、营养状态良好者，可较少至30～35kcal/kg·d其他元素摄入供给各种维生素、叶酸及铁慢性肾脏病蛋白营养治疗共识营养治疗实施方案4.维持性腹膜透析(CPD)蛋白质的摄入稳定的CPD病人的每日蛋白质摄入量为1.2～1.3g/kg·d其中至少50%应为高生物价蛋白能量的摄入与维持性血液透析病人相同入其他元素摄入供给各种维生素、叶酸慢性肾脏病蛋白营养治疗共识1.营养治疗对慢性肾脏病的意义2.营养治疗的实施方案3.实施低蛋白饮食治疗时对病人的监测4.附录《慢性肾脏病蛋白营养治疗共识》在实施低蛋白饮食治疗时，一定要注意防止营养不良发生关键预防措施：☆制订合理的低蛋白饮食治疗方案☆对病人的营养状态进行密切监测防止病人营养不良合理的低蛋白饮食治疗方案：•适量蛋白入量(0.6g/kg/d)•足量热卡(30∼35kcal/kg/d）•各种必需营养素(如维生素、叶酸和铁)——发挥低蛋白饮食疗效，避免营养不良防止病人营养不良慢性肾脏病蛋白营养治疗共识在实施低蛋白饮食治疗时，必须对病人治疗顺从性及营养状况进行密切指标的监测，以防营养不良发生营养治疗实施的监测慢性肾脏病蛋白营养治疗共识1.患者饮食治疗顺应性的监测蛋白入量监测：氮表现率蛋白相当量（PNA）或蛋白分解代谢率（PCR）是反映慢性肾病患者总的蛋白质分解和蛋白质摄入情况的临床指标测定病人24小时尿尿素排泄量，腹膜透析病人还应测24小时腹透液尿素排泄量，然后计算PNA或PCR，在氮平衡情况下，其值是应与蛋白入量相等的临床指标营养治疗实施的监测热量摄入监测：根据病人3日饮食记录，来计算病人实际摄入热量慢性肾脏病蛋白营养治疗共识2.营养状态的评估CKD病人从GFR60ml/min起即易发生营养不良，故应从此开始监测；病人实施低蛋白饮食治疗后，更应规律地密切监测，治疗初或存在营养不良时推荐每月监测1次，而后每2～3月监测1次营养治疗实施的监测多种检测方法的结合可使营养不良的判断更具有敏感性和特异性人体测量:包括体重指数(BMI)、肱三头肌皮褶厚度和上臂肌围等生化指标:包括血清白蛋白、转铁蛋白、前白蛋白及血清胆固醇等主观综合营养评估(SGA)慢性肾脏病蛋白营养治疗共识1.营养治疗对慢性肾脏病的意义2.营养治疗的实施方案3.实施低蛋白饮食治疗时对病人的监测4.附录《慢性肾脏病蛋白营养治疗共识》慢性肾脏病蛋白营养治疗共识附录1.慢性肾脏病（CKD）定义及分期2.肾小球滤过率（GFR）计算公式3.氮表现率蛋白相当量(nPNA)计算公式4.主观综合性营养评估(SGA)说明