抗菌药物临床应用监测

抗菌药物临床应用监测吉林大学第二医院李馨2011.4.15引言†抗菌药物的功绩1928年青霉素发现，抗生素元年。1940年青霉素提纯，应用于二战，挽救了无数生命。人类平均寿命增加了近20岁，其中10岁归功于抗生素。临床应用最为广泛——不可或缺的药物引言†抗菌药物临床应用现状我国WHO平均或其他住院抗菌药物使用率70~80%30%住院抗菌药物使用强度86DDD/100人/天21DDD/100人/天I切外科手术用药率96~98%30~40%使用抗菌药物级别非手术喹诺酮、三代头孢、头孢菌素＋酶抑制剂青霉素红霉素阿莫西林哌拉西林头孢呋辛手术三代头孢、二代头孢、喹诺酮引言†后抗菌药物时代抗菌药物的不合理使用、滥用的后果1.导致严重毒副反应2.诱导细菌耐药产生、导致抗菌药物失效3.浪费医疗资源、增加患者的负担主要内容†一、抗菌药物临床应用监测目的†二、抗菌药物临床应用监测方法†三、卫生部抗菌药物临床应用监测网介绍一、抗菌药物临床应用监测目的研发生产流通应用†抗菌药物是需要保护的有限资源†减少或避免抗菌药物的过度使用一、抗菌药物临床应用监测目的†全国抗菌药物临床应用监督管理1.制定发布管理文件《抗菌药物指导原则》（2004）《处方管理办法》（2007）[2009]38号文件（2009）《医疗机构药事管理暂行规定》（2010）即将出台《医疗机构抗菌药物管理办法》一、抗菌药物临床应用监测目的†全国抗菌药物临床应用监督管理2.建立监测评估网“卫生部全国抗菌药物临床应用监测网”186家“卫生部全国细菌耐药监测网”148家“全国合理用药监测系统”960家一、抗菌药物临床应用监测目的†全国抗菌药物临床应用监督管理3.检查贯彻落实情况2005~2007年“医院管理年”2009年“医疗质量万里行”各省“等级医院评价（审）标准”一、抗菌药物临床应用监测目的†全国抗菌药物临床应用监督管理4.培训、宣传、教育全国基层医疗机构抗菌药物合理应用培训项目公众教育项目5.卫生部等四部委共同开展全国抗菌药物联合整治一、抗菌药物临床应用监测目的†抗菌药物“不合理应用”的原因应用指针太松无指征、随意、万能化、盲目预防、盲目大包围应用过度大剂量、长疗程、过多注射、求新求贵合理应用知识欠缺抗菌谱、PK/PD特点、不良反应、耐药机制应用管理不严利益至上、非处方自由购买、非人广泛应用一、抗菌药物临床应用监测目的†充分了解，监测数据作为依据†有的放矢，达到最佳干预效果评估本医疗机构抗菌药物管理和应用情况改善本医疗机构抗菌药物应用情况有利于降低抗菌药物不合理应用情况横向平台比较（国家、地区）纵向回顾比较（本医疗机构）主要内容†一、抗菌药物临床应用监测目的†二、抗菌药物临床应用监测方法†三、卫生部抗菌药物临床应用监测网介绍二、抗菌药物临床应用监测方法监测指标监测范围监测方案监测结果监测方法二、抗菌药物临床应用监测方法1.监测范围——抗菌药物临床应用领域：门诊、住院；治疗、预防；内科、外科；全院、宏观。二、抗菌药物临床应用监测方法2.监测指标†WHO/INRUD的医疗机构用药指标（1993）†卫生部抗菌药物临床应用监测网（2005开始）†抗菌药物临床应用指标的确定主要依据《抗菌药物临床应用指导原则》•治疗应用原则、预防应用原则（外科手术预防用药）•特殊病生理应用原则二、抗菌药物临床应用监测方法2.监测指标†可借鉴MOHSCAU的指标医院指标处方指标评估指标其它指标适当、可操作、稳定、易于理解二、抗菌药物临床应用监测方法3.监测方案参与部门：主管领导、信息、药剂、医务药事管理委员会（DTC）、合理用药专家小组监测时间：每月/每季度抽样方法和数量：随机抽取，考虑按科室、疾病、医生、药品，处方通常100张，病历实际需要监测工具：设计统计表、合理用药软件二、抗菌药物临床应用监测方法4.监测结果为管理者提供抗菌药物使用方面的重要信息；是否存在问题，哪些环节、科室、个人存在问题；DTC进一步深入调查，专项评价，采取干预措施；用于评估干预措施的效果；显示变化趋势，通过重复监测评估，建立良好监控循环。二、抗菌药物临床应用监测方法监测异常深入分析实施干预评估干预DTC组织进行：回顾性分析方法——处方审查、病历评价特殊分析方法——一对一访谈、目标小组讨论、结构化观察、结构化问卷调查选择干预措施：教育性措施（技术干预）——短期教育、培训、宣传材料管理性措施（行政干预）——各种谈话、沟通反馈、同行评估、经济驱动、终止限制使用二、抗菌药物临床应用监测方法单一教育性措施，效果不佳综合措施（教育性+管理性）目标小组讨论、互动式讨论沟通反馈、同行评估有效经济利益处罚，有效，但是终止限制使用不可预期，慎用干预的效果比较二、抗菌药物临床应用监测方法†深入调查、发现问题†医疗行为与管理规范（指南）相符不理想管理规范或指南存在漏洞，或者贯彻不理想管理规范或指南滞后与临床实际情况知晓率存在问题不恰当利益驱动突发事件或特殊情况二、抗菌药物临床应用监测方法《药物和治疗学委员会实践指南》金有豫、杨赴云主审主要内容†一、抗菌药物临床应用监测目的†二、抗菌药物临床应用监测方法†三、卫生部抗菌药物临床应用监测网介绍三、卫生部抗菌药物临床应用监测网介绍†2004年12月“监测网”启动——试运行；†2006年5月“监测网”正式成立；†2010年，全国800多所三甲医院（综合性）中调查186所医院，每年分为3、6、9、12月四个区间，成员单位采用系统抽样方法采集住院病历和门诊处方进行回顾性调查。†二阶段抽样、分层抽样、系统抽样。†每年下发工作方案和补丁文件，每年培训，次年反馈。三、卫生部抗菌药物临床应用监测网介绍三、卫生部抗菌药物临床应用监测网介绍表1监测网成员单位基本情况调查表表2医疗机构年度抗菌药物消耗金额调查表表3－1非手术病人抗菌药物使用情况调查表表3－2手术病人抗菌药物使用情况调查表表3－3住院病人使用抗菌药物合理性评价表表4门诊处方使用抗菌药物调查表表5住院病人年度抗菌药物使用情况调查表表6抗真菌药物使用情况调查表（6－1、6－2、6－3）每种调查表分为“纸质表”和“电子版”两种三、卫生部抗菌药物临床应用监测网介绍用药合理性评价†表3-1（非手术）和表3-2（手术）第一步：该病历有否用药的适应证第二步：将用药方案（过程）分解成多个单项第三步：对有适应证的病历逐项评价其用药的合理性*无用药适应证者不进行用药评价三、卫生部抗菌药物临床应用监测网介绍表3-1非手术病人抗菌药物使用情况调查表——用药合理性评价评价标准：《抗菌药物临床应用指导原则》和相关指南等三、卫生部抗菌药物临床应用监测网介绍三、卫生部抗菌药物临床应用监测网介绍表3-2手术病人抗菌药物使用情况调查表——用药合理性评价评价标准：《抗菌药物临床应用指导原则》——外科手术预防用药原则三、卫生部抗菌药物临床应用监测网介绍给药时间定义与描述SSI发生率早期手术前2-24小时3.8%术前手术前2小时内0.6%术中手术开始后0-3小时1.4%术后手术开始后3-24小时3.3%抗生素给药时机与手术感染率的关系2847例选择性清洁或清洁污染切口手术ClassenDC,etal.NEJM1992;326(5):281~286三、卫生部抗菌药物临床应用监测网介绍†首剂用药时机极为关键†应在手术开始前20～30min开始给药，保证在发生污染前血清及组织中药物已达到有效浓度(MIC90)†在手术室给药而不是在病房给药†应静脉给药,20～30min内滴完,不宜放在大瓶液体内慢慢滴入,否则达不到有效浓度。肌注、口服存在吸收上的个体差异，不能保证血和组织的药物浓度，不宜采用三、卫生部抗菌药物临床应用监测网介绍是全国性质的平台，起到指导、反馈的作用；经过5年的验证，监测指标和方案有效、稳定、可行；病历抽样数就单一机构来说量有点少；需要由抗菌药物临床应用经验丰富、对本医院常见病原微生物特点及耐药性了解的专业人员；需要信息、药剂、质控办等多部门协作完成；不仅是完成任务，可运用于实际工作中。三、卫生部抗菌药物临床应用监测网介绍吉林大学第二医院2005年加入“MOHSCAU”2007“报表质量优秀奖”2010“监测工作特别奖”三、卫生部抗菌药物临床应用监测网介绍吉林省抗菌药物临床应用监测网分网简介†2010年12月于长春成立；†由吉林大学第一医院牵头，并负责日常事务；†目前已有成员单位15所医院，已完成1次上报。吉林省人民医院吉林市第二中心医院辽源市中心医院吉化总医院长春市中心医院吉林大学中日联谊医院梅河口市爱民医院吉林油田总医院吉林市中心医院长春市人民医院吉林大学第二医院延边大学附属医院吉林省肿瘤医院吉林大学第一医院北华大学附属医院三、卫生部抗菌药物临床应用监测网介绍门诊100张处方调查统计结果调查项目《监测网》均值平均用药品种数1.61就诊使用抗菌药的比率14.05%就诊使用注射剂处方的百分率34%就诊使用抗菌药物处方的百分率22%处方平均金额152.12元吉林省抗菌药物临床应用监测网分网简介三、卫生部抗菌药物临床应用监测网介绍手术组使用抗菌药物排序药品名称数量百分比头孢替唑500.114头孢呋辛300.068头孢甲肟280.064头孢吡肟260.059依替米星240.055头孢哌酮舒巴坦220.050氨曲南220.050甲硝唑190.043克林霉素180.041吉林省抗菌药物临床应用监测网分网简介三、卫生部抗菌药物临床应用监测网介绍吉林省抗菌药物临床应用监测网分网简介0.0000.0200.0400.0600.0800.1000.120百分比头孢替唑头孢呋辛头孢甲肟头孢吡肟依替米星头孢哌酮舒巴坦氨曲南甲硝唑克林霉素哌拉西林药品名称前十位抗生素百分比系列1三、卫生部抗菌药物临床应用监测网介绍吉林省抗菌药物临床应用监测网分网简介手术组不合理用药情况不合理用药表现《监测网》均值（%）无明确指证6%药物选择45%单次用量37%每日用药次数12%用药途径1%溶媒19%联合用药30%术前用药69%术中用药8%术后用药62%更换药品84%