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内科护理《内科护理》（第3版）第九章神经系统疾病病人的护理第九章神经系统疾病病人的护理第一节神经系统疾病病人常见症状体征的护理闽东卫生学校杨建生第一节神经系统疾病病人常见症状体征的护理学习目标掌握神经系统疾病病人常见症状体征的护理评估要点和主要护理措施熟悉神经系统疾病病人常见症状体征的主要护理诊断/问题。了解神经系统疾病病人常见症状体征的护理目标和护理评价。重点第一节神经系统疾病病人常见症状体征的护理身体状况评估、护理措施难点护理评估、常见护理诊断/问题、护理措施主要内容神经系统解剖生理及功能神经系统疾病特点神经系统疾病常见症状及体征解剖生理及功能神经系统中枢神经系统周围神经系统脑脊髓脑神经脊神经分析综合接收信息传递冲动病因：感染、血管病变、肿瘤、外伤、中毒、免疫障碍、遗传因素、先天发育异常和代谢障碍等。特点：病情复杂并发症多死亡率高致残率高疾病特点第一节神经系统疾病病人常见症状体征的护理学习内容头痛一二意识障碍三五言语障碍感觉障碍运动障碍三四第一节神经系统疾病病人常见症状体征的护理——头痛护理评估护理诊断/问题护理目标护理措施护理评价定义头痛是指额、顶、颞及枕部的疼痛颅内疾病感染、血管病变、占位及外伤头颅邻近器官或组织疾病五官、颈椎、颈肌病全身性疾病发热、高血压、缺氧、中毒及尿毒症其他神经症及癔症(一）健康史【护理评估】头痛部位、性质与程度头痛规律突发剧烈头痛晨间加剧且进行性加重规律的晨间头痛长时间阅读后头痛周期性反复发作病程长、波动性与易变性明显伴随症状伴喷射状呕吐伴高热伴眩晕伴脑膜刺激征伴癫痫发作（二）身体状况慢性头痛的病人可出现焦虑、恐惧、或抑郁等心理（三）心理-社会状况脑脊液检查、CT或MRI检查、脑血管造影等，有助于病因诊断（四）辅助检查【常见护理诊断/问题】疼痛：头痛与颅内外血管舒缩功能障碍或脑部器质性病变等有关【护理目标】病人头痛发作的次数减少或程度减轻护理措施1．一般护理保持环境安静、舒适、光线柔和。非器质性头痛病人增加休息和睡眠时间。器质性头痛病人应绝对卧床休息，减少头部活动。颅内高压病人床头可抬高15°～30°，呕吐时头偏向一侧，以防误吸呕吐物而窒息。护理措施2．病情观察观察头痛的部位、性质、持续时间、频率、程度及伴随症状，注意观察病人意识、瞳孔、脉搏及血压等变化，发现异常立即报告医师并协助处理。护理措施3．减轻疼痛做缓慢深呼吸、听轻音乐，或做气功、引导式想象及冷热敷，还可用理疗、按摩、指压止痛等方法。护理措施4．心理护理应理解、同情病人的痛苦，耐心解释，解除其思想顾虑，保持身心放松，鼓励病人树立信心，积极配合治疗。对非器质性病变引起的头痛，予以心理安慰，消除诱发因素，解除焦虑和紧张情绪。护理评价病人头痛是否减轻或缓解。第一节神经系统疾病病人常见症状体征的护理——意识障碍护理评估护理诊断/问题护理目标护理措施护理评价定义意识障碍是指人对外界环境刺激缺乏反应的一种精神状态。颅内疾病全身感染性疾病心血管疾病代谢性疾病中毒性疾病（一）健康史第一节神经系统疾病病人常见症状体征的护理——意识障碍【护理评估】以觉醒度改变为主嗜睡、昏睡、浅昏迷、中昏迷及深昏迷以意识内容改变为主意识模糊和谵妄状态特殊类型去皮质综合征、无动性缄默症、植物状态（二）身体状况第一节神经系统疾病病人常见症状体征的护理——意识障碍（三）辅助检查脑电图检查可明确脑功能状况，血常规、血糖、血脂、电解质及头颅CT和MRI检查可明确病因【常见护理诊断/问题】有受伤的危险与脑组织受损导致的意识障碍有关【护理目标】病人无误吸、窒息、压疮、感染及营养失调发生第一节神经系统疾病病人常见症状体征的护理——意识障碍护理措施1．一般护理平卧头侧位或侧卧位；高热量和丰富维生素素饮食，鼻饲流质；每2～3h为病人翻身1次，防止压疮发生；预防尿路感染；注意口腔卫生；谵妄躁动者加床栏，必要时用约束带适当约束，防止坠床、自伤及伤人。昏迷病人口腔护理（二）病情观察生命体征、瞳孔大小和对光反射、意识障碍程度恶心、呕吐以及呕吐物的性状和量有无消化道出血、脑疝、呼吸道及泌尿系感染（三）保持呼吸道通畅取平卧头侧位或侧卧位清除口鼻分泌物，及时吸痰第一节神经系统疾病病人常见症状体征的护理——意识障碍【护理评价】病人有无误吸、窒息、压疮、感染及营养失调发生第一节神经系统疾病病人常见症状体征的护理——意识障碍第一节神经系统疾病病人常见症状体征的护理——言语障碍护理评估护理诊断/问题护理目标护理措施护理评价病人年龄、职业、文化程度、出生地、生长地，发病前言语能力，有无注意力、记忆力和计算力障碍大脑皮质语言功能区受损与发音有关的神经或肌肉受损（一）健康史第一节神经系统疾病病人常见症状体征的护理——言语障碍【护理评估】失语症表现为自发谈话、听理解、复述、命名、阅读和书写等能力的残缺或丧失，常见类型有：Broca失语Wernicke失语传导性失语命名性失语完全性失语构音障碍损伤部位不同，产生不同特点的构音障碍，主要表现为发声困难、发音不清，或声音、音调及语速异常，严重者不能发音（二）身体状况第一节神经系统疾病病人常见症状体征的护理——言语障碍可表现为焦虑、情绪低落、精神抑郁（三）心理-社会状况头部CT或MRI、肌电图等（四）辅助检查第一节神经系统疾病病人常见症状体征的护理——言语障碍【常见护理诊断/问题】语言沟通障碍与大脑皮质语言功能区或发音器官的神经肌肉受损有关【护理目标】病人能采取有效的沟通方式表达自己的需求，能配合语言训练，语言功能逐渐恢复第一节神经系统疾病病人常见症状体征的护理——言语障碍（三）言语功能康复训练失语症：听理解训练，语言表达训练和书写训练构音障碍：呼吸训练、发音器官的肌群运动训练、发音训练第一节神经系统疾病病人常见症状体征的护理——言语障碍【护理措施】（一）心理护理（二）有效沟通【护理评价】病人是否能采取有效的沟通方式表达自己的需求是否能配合语言训练，语言功能是否逐渐恢复第一节神经系统疾病病人常见症状体征的护理——言语障碍第一节神经系统疾病病人常见症状体征的护理——感觉障碍护理评估护理诊断/问题护理目标护理措施护理评价定义感觉障碍是指机体对各种形式刺激（如痛、温度、触、压、位置、振动等）无感知、感知减退或异常的一组综合征。常表现为感觉过敏、感觉异常、疼痛或感觉减退和消失。分类感觉分为：1.内脏感觉2.特殊感觉（视、听、嗅和味觉）3.一般感觉：浅感觉（痛觉、温度觉及部分触觉）深感觉（运动觉、位置觉和振动觉）复合感觉（实体感觉、图形觉和两点辨别觉等）神经系统的感染、血管病变药物及毒物中毒、脑肿瘤、脑外伤，以及全身代谢障碍性疾病情绪激动、睡眠不足、过度疲劳、不合作、意识不清及暗示等（一）健康史第一节神经系统疾病病人常见症状体征的护理——感觉障碍【护理评估】护理评估——身体状况1．感觉障碍的临床表现（1）抑制性症状:分为完全性感觉缺失和分离性感觉障碍。（2）刺激性症状:①感觉过敏②感觉倒错③感觉过度④感觉异常护理评估——身体状况2．感觉障碍的类型及临床特点受损部位感觉障碍特点多发性末梢神经损害手套、袜套型分布感觉障碍脊髓横贯性损害受损平面以下全部感觉丧失伴截瘫、排便障碍及自主神经功能障碍内囊损害对侧偏身感觉障碍并伴对侧偏瘫、偏盲大脑皮质感觉区病变对侧单肢感觉障碍出现烦闷、忧虑或失眠，易产生焦虑、恐惧情绪（二）心理-社会状况脑脊液检查、诱发电位、头颅CT或MRI等检查（三）辅助检查第一节神经系统疾病病人常见症状体征的护理——感觉障碍【常见护理诊断/问题】感知觉紊乱与脑、脊髓病变与周围神经受损有关【护理目标】病人能适应感觉障碍的状态，感觉障碍减轻或消除，无损伤发生第一节神经系统疾病病人常见症状体征的护理——感觉障碍护理措施1．一般护理保暖防冻、防烫、防搔抓、防碰撞和防重压。避免高温或过冷刺激，慎用热水袋或冰袋，肢体保暖需用热水袋时，水温不宜超过50℃，防止烫伤。对下肢有深感觉障碍的病人，避免夜间独自行走，以防跌伤。护理措施2．知觉训练每天进行，如用砂纸、棉絮丝等刺激触觉；用温水擦洗感觉障碍的部位，刺激感觉恢复和促进血液循环；用针尖刺激恢复痛觉等。解释各种刺激的感觉体验，指导病人用视觉弥补感觉的不足。同时进行肢体的被动运动训练，做按摩、理疗和针灸等。四肢瘫痪者针灸治疗护理措施3．心理护理加强与病人沟通，耐心听取病人对感觉异常的叙述，并进行必要的解释，消除病人的焦虑及烦躁的情绪，积极配合治疗。护理评价病人的感觉障碍是否减轻或消失，是否有损伤发生。【护理评价】病人的感觉障碍是否减轻或消失，是否有损伤发生第一节神经系统疾病病人常见症状体征的护理——感觉障碍第一节神经系统疾病病人常见症状体征的护理——运动障碍护理评估护理诊断/问题护理目标护理措施护理评价定义运动障碍是指因神经系统执行运动功能的部分发生病变而引起的异常。可分为瘫痪、僵硬、不随意运动及共济失调等。脑部急慢性感染、脑外伤、脑血管病变、脑肿瘤、脑先天畸形或神经脱髓鞘等药物或毒物中毒史（一）健康史第一节神经系统疾病病人常见症状体征的护理——运动障碍【护理评估】（二）身体状况瘫痪是肢体因肌力下降或丧失而导致的运动障碍瘫痪的性质：按病变部位分为上运动神经元瘫痪和下运动神经元瘫痪，二者的比较如下表临床检查上运动神经元瘫痪下运动神经元瘫痪瘫痪分布整个肢体为主（单瘫、偏瘫等）肌群为主肌张力增高减低腱反射增强减低或消失病理反射有无肌萎缩无或轻度失用性萎缩明显肌束颤动无有皮肤营养障碍多数无障碍常有肌电图神经传导正常无失神经电位神经传导异常有失神经电位第一节神经系统疾病病人常见症状体征的护理——运动障碍护理评估——身体状况（2）瘫痪的类型病变部位瘫痪类型某一神经根支配区或某些肌群无力局限性瘫大脑半球、脊髓前角细胞病变单瘫一侧大脑半球病变偏瘫中脑、脑桥病变交叉瘫脊髓横贯性损害截瘫高颈段脊髓病变四肢瘫瘫痪的类型：瘫痪的程度：常用肌力测定判断瘫痪的程度，可分为6级见下表（二）身体状况第一节神经系统疾病病人常见症状体征的护理——运动障碍分级临床表现0级肌肉无任何收缩（完全瘫痪）1级肌肉可轻微收缩，但不能产生动作2级肢体仅能做水平运动，不能克服地心引力，即不能抬起3级肢体能抵抗重力离开床面，但不能抵抗阻力4级肢体能作抗阻力动作，未达到正常5级肌力正常第一节神经系统疾病病人常见症状体征的护理——运动障碍不随意运动指病人在意识清醒的情况下，出现不受主观控制的、无目的的异常运动。共济失调指由小脑、前庭及本体感觉功能障碍导致的运动笨拙和不协调，引起机体平衡、姿势和步态异常（二）身体状况第一节神经系统疾病病人常见症状体征的护理——运动障碍震颤机体维持平衡及调节不良易产生急躁、焦虑、抑郁、烦恼、自卑及悲观等心理（三）心理-社会状况头颅CT或MRI、肌电图、血液生化及神经肌肉活检（四）辅助检查第一节神经系统疾病病人常见症状体征的护理——运动障碍【常见护理诊断/问题】躯体活动障碍与脑、脊髓及神经肌肉受损、肢体瘫痪或协调能力异常有关有失用综合征的危险与肢体瘫痪、长期卧床或体位不当、异常运动模式有关第一节神经系统疾病病人常见症状体征的护理——运动障碍【护理目标】病人适应运动障碍的状态，配合和坚持康复训练，能配合运动训练，日常生活活动能力逐步增强无压疮、感染、肢体失用性萎缩和关节挛缩畸形等发生第一节神经系统疾病病人常见症状体征的护理——运动障碍【护理措施】生活护理安全护理运动训练的护理心理护理第一节神经系统疾病病人常见症状体征的护理——运动障碍（一）躯体活动障碍（二）有失用综合征的危险保持瘫痪肢体功能位重视患侧刺激早期床上训练恢复期运动训练综合康复（一）躯体活动障碍生活护理安全护理运动训练的护理急性期以局部按摩和被动运动为主从健侧到患侧、从肢体近端到上肢伸展，下肢屈伸第一节神经系统疾病病人常见症状体征