小儿心肺复苏

简介小儿心肺复苏淮南市妇幼保健院5岁男童，玩耍时不慎落入河中，40分钟前被救出，进行现场抢救后由120急救车转入急救室查体：昏迷状态，面色发绀，下颌样呼吸，7次/分，大动脉搏动消失，听诊无心音。心电图为直线心跳呼吸骤停cardiopulmonaryarrest心搏呼吸骤停是指在意想不到的情况下突然发生的心跳呼吸停止，属最危急且严重的疾病状态心肺复苏术cardiopulmonaryresuscitationCPR采用急救医学手段，恢复已中断的呼吸和循环，进而争取恢复自主呼吸和循环功能心肺脑复苏术cardiopulmonarycerebralresuscitationCPCR要点与复苏有关的解剖生理特点病因临床表现生命支持方法常用药物与小儿复苏有关的解剖生理特点枕凸明显—头不易放置于合适的位置舌大—容易堵塞上气道颈短且胖—气管插管易脱管不易触摸颈动脉气管切开有难度环状软骨－是婴儿气道最狭窄部位环甲膜－窄不能作环甲膜切开与小儿复苏有关的解剖生理特点气道最狭窄部位婴儿：环状软骨成人：声带婴儿环甲膜很窄不能行环甲膜切开术婴儿会厌柔软且狭长卷曲呈Ω形并向后倾斜，其游离缘与咽喉壁贴近，故要用直叶片、将会厌挑起方可见到声门婴儿喉头位置高，声门靠前气管插管时暴露困难心跳骤停的原因成人：突发，心律紊乱小儿：继发，呼吸、循环功能衰竭心律失常是儿童心跳骤停不常见的原因成人窦性心率室性心动过速小儿低氧血症、休克室颤心停跳除颤+CPR50%存活心肌长时间缺氧脏器损害心动过缓停博CPR10%存活小儿心跳呼吸骤停的病因1岁以内：呼吸系统疾病；败血症；神经系统疾病；婴儿猝死综合症；气道阻塞1岁以后：意外事故和创伤呼吸衰竭、神经系统疾病、休克、中毒、心脏疾病、代谢性疾病病因呼吸衰竭：急性上下气道梗阻、重症肺炎、急性呼吸窘迫综合征中枢神经系统疾患：脑膜炎、脑炎、创伤、缺氧缺血性脑损伤肌肉神经疾患：如感染性多发性神经根炎等病因创伤和意外：多发创伤、儿童受虐待、烧伤、电击、溺水、手术治疗操作和麻醉意外等休克：低血容量性、感染性环境因素：低体温、过敏性反应病因中毒：药物中毒、灭鼠药等心源性：先天性心脏病、原发性心律失常、心肌炎等代谢性：低血糖、低血钙、高血钾、严重酸中毒等复苏指征意识丧失无呼吸或无效呼吸无动脉搏动或无心音,或小于60次/分,新生儿小于80次/分产房新生儿小于100次/分心跳骤停时心电图特点小儿：心脏静电息：78%电机械分离室颤10%成人：室颤多病理生理缺氧与代谢性酸中毒二氧化碳潴留与呼吸性酸中毒能量代谢受累，水电解质紊乱脑缺血再灌注损伤缺氧与代谢性酸中毒心搏一旦停止，氧合血的有效循环中断，供氧立即终止，随之发生代谢性酸中毒。严重缺氧使心肌传导抑制，引起心律紊乱及心动过缓；心肌缺血3～10分钟，即失去复苏的可能。心跳停止30秒即出现神经细胞代谢障碍，一般常温下心跳呼吸停止4～6分钟，即存在大脑不可逆性损害。在复苏情况下，心停跳10分钟，脑细胞膜钠泵功能丧失，即会引起脑细胞水肿。二氧化碳（CO2）潴留与呼吸性酸中毒呼吸心搏骤停时，体内CO2以每分钟0.4～0.8kPa(3～6mmHg)的速度增长。CO2潴留可抑制窦房结和房室结的兴奋与传导，引起心动过缓和心律不齐，还可直接减弱心肌收缩力,并扩张脑血管。同时缺氧与酸中毒使毛细血管通透性增强，这些因素均促使脑水肿形成。CO2持续过多甚至可直接抑制呼吸中枢。能量代谢受累，水电解质紊乱葡萄糖无氧酵解时所产生的ATP仅为葡萄糖有氧氧化时的1/18或1/19，故能量供应大为减少，膜泵功能障碍，膜离子通道失活，造成脑细胞内外离子稳态的改变，如细胞外钾离子急剧升高，钙、钠、氯离子逐步降低以及细胞内钙超载、钠潴留、水肿和酸中毒等脑缺血再灌注损害所谓缺血再灌注损伤是指缺血存在一定时间的组织器官，在重新得到血液灌注后，其功能不仅未能恢复，结构损伤和功能障碍反而加重。这种损伤不仅见于脑，也见于心、肺、肝、肾等脏器。脑缺血再灌注损伤的形成与灌注恢复后相继发生的脑血流过度灌注及其后的持续低灌注有关一般规律心停搏15秒意识丧失30秒呼吸停止30-60秒瞳孔散大、固定4分糖无氧代谢停止5分脑内ATP枯竭，能量代谢停止4~6分脑神经元可发生不可逆病理改变早期评估气道呼吸循环早期干预最重要心肺复苏成功率与开始CPR的时间密切相关，每延误一分钟抢救成功率降低10%心搏骤停1分钟内实施-CPR成功率＞90%心搏骤停4分钟内实施-CPR成功率约60%心搏骤停6分钟内实施-CPR成功率约40%心搏骤停8分钟内实施-CPR成功率约20%且侥幸存活者可能已“脑死亡”心搏骤停10分钟后实施-CPR成功率几乎为0临床表现突然昏迷一般在心跳停止8～12秒后出现瞳孔扩大心搏骤停后30～40秒瞳孔开始扩大，对光反射消失。瞳孔大小反映脑细胞受损程度。大动脉搏动消失年长儿可触摸颈动脉、股动脉搏动。小婴儿颈部较短，可触摸股动脉、肱动脉。心音消失心音消失或心音极微弱，心率缓慢，若充分通气和供氧后，心率仍低于60次/分，且伴有外周灌注不良表现时，需进行心脏按压呼吸停止心搏骤停30～40秒后即出现呼吸停止心电图异常心跳骤停的心电图异常等电位线电机械分离室颤或无脉室性快速心律失常复苏方法A:AirWay开放气道BasicLifeB:Breathing人工呼吸SupportC:Circulation人工循环即心脏按压D:Drugs药物E:EKG心电图监测纠正心律紊乱按压F:Defibrillation除颤药物电除颤(BLS)AdvancedLifeSupport(ALS)胸外（闭式）开胸ProlongedLifeSupport(PLS)基础生命支持基础生命支持ABCA—开放呼吸道B—人工呼吸C—胸外心脏按压开放气道判断有无呼吸，5-10秒看:胸腹部起伏听:有无呼吸声感觉:有无口中的气流判断有无反应开放气道压额举颌法托颌法(非医务人员不用)有判断有无呼吸5-10秒有2次人工呼吸口对口，复苏气囊有判断有无循环5-10秒颈A、肱A，股A有仅做人工呼吸12-20次/分钟胸外按压单人：30：2，双人：15：2院外先呼救院内先实施CPR开放气道(Airway，A)外伤者：托颌法非医务人员不推荐使用☆压额举颌法人工呼吸(Breathing，B.)口对口人工呼吸口对口鼻人工呼吸复苏器人工呼吸注意:选择大小合适的气囊和面罩BMVECBagging单人操作双人操作1人操作2人操作复苏囊人工通气判断循环颈A肱A股A5-10秒同时观察面色、反应、呼吸胸外心脏按压手法：根据年龄选择部位：乳头连线部位深度：触摸到动脉搏动频率：100次/分（新生儿除外）循环与呼吸比值：单人：30：2双人：15：2新生儿：3：1Copyright©2005AmericanHeartAssociationCirculation2005;112:IV-156-IV-166Two-fingerchestcompressiontechniqueininfant(1rescuer)Copyright©2005AmericanHeartAssociationCirculation2005;112:IV-156-IV-166Twothumb-encirclinghandschestcompressionininfant(2rescuers)有效的按压需要足够的按压频率（100次/分）足够的按压深度（胸廓厚度下降1/3-1/2）足够的胸壁回弹足够的(不间断的)按压双掌按压法适用于成人和8岁以上年长儿单掌按压法（1-8岁）平卧位双指按压法复苏者一手置于患儿后背，另一手食指和中指置于两乳头连线水平，向后背按压。注意消除死腔。单掌环抱按压法用于新生儿和早产儿。复苏者一手四指置于患儿后背，拇指置于前胸部位同前双手环抱按压法用于婴儿和新生儿CoronaryArteryPerfusionPressureImprovesWithLongerSeriesofChestCompressionsinAdultVictimsCoronaryArteryPressureat5:1ratioPressureat15:2ratio心脏按压有效的表现按压时可触及动脉搏动扩大的瞳孔缩小，光反射恢复口唇、甲床颜色好转肌张力增强或有不自主运动出现自主呼吸药物治疗(Drugs，D)注意不能取代人工呼吸与心脏按压急救药品柜给药途径静脉：首选气管：已气管插管或气管切开时骨髓:方便快捷心内注射：不得已时采用给药途径气管机理支气管静脉-心是全身最短静脉血回心途径0.1~0.6μm微粒可经肺泡微小气管粘膜吸收药物肾上腺素、阿托品、利多卡因、纳络酮离子化药物（氯化钙、碳酸氢钠）及油剂不可用剂量一般用生理盐水稀释，利多卡因用蒸馏水稀释剂量大,肾上腺素可用至10倍，其他药物2---3倍，总量成人10ml，婴儿5ml（3-5ml）液量过多：窒息、稀释表面活性物质心内注射缺点停止心脏按压影响复苏效果药物注入心脏形成病理兴奋灶，易致室颤、心律紊乱损伤胸膜发生气胸损伤冠状动脉引起心包填塞适于气管内给药的药物利多卡因Lidocaine肾上腺Epinephrine阿托品Atropin纳络酮Naloxone气管内给药的步骤药物以3~5ml生理盐水稀释通过气管插管慢慢推注直接由气管插管推入注入3~5ml生理盐水正压通气、心脏按压胫骨骨髓穿刺优点操作简单穿刺成功率高不仅可应用许多药物还可输血、采集标本被誉为永不萎陷的静脉。骨髓穿刺针的适当位置CPCR用药肾上腺素(Epinephrine,Adrenaline)主要心血管作用(α和β肾上腺能激动剂)*全身血管阻力↑*冠脉和脑血流↑*收缩压和舒张压↑*心肌收缩长度↑*心肌电活动↑*心肌需氧↑*使细颤转为粗颤↑*自律性↑肾上腺素用法静脉/骨髓内注射剂量气滴剂量0.01mg/kg(静脉)0.01mg/kg(骨髓)0.1mL/kg1:10,000肾上腺素0.1mg/kg0.1mL/kg1:1000肾上腺素肾上腺素：适应症心脏停搏有症状的心动过缓，对通气和供氧治疗无反应非容量不足所致的低血压阿托品药理直接抑制迷走神经,增强窦房结自律性，加速房室结传导适应证心动过缓,I度房室传导阻滞,II度莫氏I型房室传导阻滞,心动过缓型心跳停止阿托品治疗症状性心动过缓静脉/骨髓内剂量0.02mg/kg最小剂量0.1mg最大单剂剂量（可重复使用1次）儿童：0.5mg青少年：1mg多巴胺5－10μg/（kg.min）6月交感颗粒少，易发生多巴胺抵抗最大不超过20μg/（kg.min）肾上腺素0.05－2μg/（kg.min）用于冷休克多巴胺抵抗去甲肾上腺素0.05－0.3μg/（kg.min）用于暖休克多巴胺抵抗血管加压素用于儿茶酚胺受体敏感性下调时多巴酚丁胺5－20μg/（kg.min）用于改善心功能休克时血管活性药物的使用液体的配制“乘6原则”药名计算方法肾上腺素0.6×体重(kg)=配成100ml液体所需的mg数1ml/hr相当于0.1ug/（kg.min）液体的配制“乘6原则”药名计算方法多巴胺多巴酚丁胺6×体重(kg)=配成100ml液体所需的mg数1ml/hr相当于1ug/（kg.min）静点血管活性药物注意事项输液速度极慢时药效的发挥延迟应根据临床输液效果随时调整输液速度持续监测心率和血压对于大体重儿，“乘6原则”不够准确需要进行校正药物剂量备注阿托品0.02mg/kgIV/IO;0.03mg/kgET；必要时重复最低单次剂量：0.1mg；最高：儿童0.5mg/青少年1mg有机磷中毒时剂量要大10%氯化钙20mg/kgIV/IO(0.2ml/kg)慢！肾上腺素0.01mg/kgIV/IO(1:10,0000.1ml/kg)0.1mg/kgET(1:1,0000.1ml