人工气道的管理

人工气道的管理主要内容人工气道建立气道湿化气道内分泌物清除气囊管理主要内容人工气道建立气道湿化气道内分泌物清除气囊管理人工气道概念及种类概念人工气道是经口、鼻或直接经置入导管而形成的呼吸通道，以辅助患者通气及进行肺部疾病的治疗。种类上人工气道口咽通气道、鼻咽通气道下人工气道气管插管、气管切开气管插管经口管径相对加大，便于分泌物清除减少了医院获得性鼻窦炎的发生影响会厌的功能，患者耐受性差经鼻易固定，舒适度好，易耐受管径小，不利于气道及鼻窦分泌物引流易发生医院获得性鼻窦炎气管切开管腔较大，导管较短，因而气道阻力及通气死腔较小有利于气道分泌物的清除，降低VAP的发生率气管切开早期选择气管切开，可以减少机械通气天数和ICU住院天数，降低VAP的发生率，改善预后。短期内不能撤除人工气道的患者应尽早选择或更换为气管切开。保持呼吸道的持续通畅维持人工气道的功能预防可能引起的并发症人工气道的管理目标人工气道对患者的不良影响患者的自尊受到影响影响患者的语言交流抑制正常咳嗽反射破坏呼吸道正常防御机制人工气道的常见类型人工气道建立方法—口咽道通气口咽道通气适应症：舌后坠引起的上呼吸道梗阻；舌头过大引起的上气道梗阻；困难气道无法插管方法：测量口角距耳垂距离决定型号插入时先朝上，进去后旋转180度人工气道建立方法-鼻咽通气道鼻咽通气道由鼻孔置入咽部的人工气道主要作用：预防舌根后坠减少吸痰对鼻粘膜的损伤可用于清醒患者方法：长度的选择：鼻尖到耳垂的距离导管头应在会厌水平之上人工气道建立方法——喉罩喉罩是一种不侵入气管的气道装置，经口腔插入咽喉部，罩子在喉周围形成密闭圈适应症：择期短小全麻手术心肺复苏时急救困难插管头颈部活动受限喉罩结构硅胶制成可反复使用50次以上隔栅状设计充气套囊30度夹角设计喉罩型号的选择型号体重内径长度套囊容量FOB型号最大ETT（kg）（mm）（cm）（ml）（mm）（mm）16.55.25102–52.73.526.5–207.011.57–103.54.52.520–308.412.5144.05.0330–70101915–205.06.0470121925–305.06.5喉罩置入方法食指盲插法将喉罩顶向硬颚方向将喉罩向下滑入同时伸展食指食指向另一只手方向用力形成对抗压力喉罩置入方法向咽下部推送直至遇到阻力固定导管外端同时移出食指套囊注气，见导管自动向外退出约1.5cm胶带固定导管注气（60cmH2O）喉罩正确的位置套囊前端紧贴食管上段扩约肌前壁套囊两侧位于梨状窝内套囊后上部紧贴舌根，并抵向前方会厌位于勺状凹陷内即使位置不佳，多数情况也可保持良好的通气效果人工气道建立方法—气管插管插管前的准备物品准备：带气囊导管、喉镜、导管芯、其他如牙垫、听诊器、吸引器、吸痰管、简易呼吸器药品准备：肌松剂、麻醉剂、镇静剂病人体位准备：平卧、去掉床头栏、可以在肩部置一小枕使头后仰、简易呼吸器面罩加压给氧以提高氧储备医务人员准备：签署知情同意气管插管步骤检查准备情况清除口鼻腔分泌物喉镜直视下放置气管内导管确定导管位置妥善固定再次确定气管插管合适位置气管插管位置确定简易呼吸器行人工通气听诊器置于剑突下，听气过水声听诊双肺确认有无呼吸音，是否对称连接呼吸机，观察流速曲线ETCO2纤维气管镜X拍片气管插管的安全性评价气管插管(ETT)深度经口:门齿22土2cm经鼻:鼻孔27土2cm儿童:口唇12土(年龄/2)气管导管距隆突2-3cm气管插管保持合适的插管深度监测外露长度确定合适插管深度后的外露统一测量点呼吸机管路位置合适临床的各种操作过程保持人工气道在位妥善固定气管插管常用的固定方法胶布固定法、绳带固定法弹力固定带固定支架固定法如何选择固定方法？主要内容人工气道建立气道湿化气道内分泌物清除气囊管理气道湿化正常的上呼吸道黏膜有加温、加湿、滤过和清除呼吸道内异物的功能。建立人工气道以后，呼吸道加温、加湿功能丧失，纤毛运动功能减弱，造成分泌物排出不畅。因此，进行呼吸道温、湿化非常重要。气道湿化不足湿化不足增加气道阻力湿化不足相关因素人工气道的建立呼吸气体流量大疾病原因管道漏气（无创）湿化方式的选择气道湿化—合适的温度与适度提供温度为32～35℃,绝对湿度为33mg/L的吸入气即可美国国家标准研究所(ANSI)规定：对气管插管或气管切开的病人,所有湿化器的输出功率至少需达到30mg/L湿度防止分泌物结痂和避免黏膜损伤的最低湿度要求气道湿化方法加热湿化器人工鼻超声雾化器补充液体提高室内空气温湿度气道湿化方法-—加热湿化器加热湿化器（heatedhumidifier，HH）以物理加热的方法为干燥气体提供恰当的温度和充分的湿度，适用于机械通气时输出气体的湿度至少达到30mg/L（相当于30℃时100%的相对湿度）AARC规定加热湿化器应该能够传送33±2℃的吸气气流，并提供至少30mg/L的水蒸气（1992）目前认为，机械通气时到达肺内的气流应为44mg/L（37℃RH100%）气道湿化方法-—加热湿化器加热湿化器是在容器中放置加热板或加热丝加热产生水蒸气，调节加热温度使水蒸气的绝对湿度改变。单伺服加热：只有一个加热元件在容器中双伺服型加湿器：湿化器不但在容器中加热，而且在病人吸入管道中放置加热丝加热，利用容器和管道的温差来控制加热温度双伺服型加湿器改进了单伺服加热容易在管道中凝水的缺点，通常加热湿化器的温度应设置在32℃~36℃之间，以便使吸入气体接近体温，相对湿度保持在95%以上，绝对湿度≥30mg/L，即患者吸入每升气体应含有超过30mg的水蒸气。加热湿化器选择伺服控制无伺服控制“伺服”—词源于希腊语“奴隶”的意思。是使物体的位置、方位、状态等输出被控量能够跟随输入目标（或给定值）的任意变化的自动控制系统。气道湿化-伺服型加湿器的应用加热湿化器用于脱机患者人工气道的湿化T管气切面罩加热湿化器与氧气连接—文丘里装置气管切开湿化T管湿化气切面罩湿化气道湿化方法-—热湿交换器热湿交换器（heatandmoistureex，HME）又称“人工鼻”，仿生骆驼鼻制作，内部有化学吸附剂。原理是将呼出气中的热和水气收集和利用以温热和湿化吸入的气体主要用于人工气道的患者，特别是持久气管造口患者在自主呼吸时可应用HME特点：能保持体温，较小的内部顺应性，一次性使用减少细菌的生长，但有一定的阻力。气道湿化方法-—热湿交换器AARC规定在下列情况时禁用HME：病人气道分泌物浓稠、量大、血性时病人呼气潮气量小于吸气潮气量的70%（如巨大气管胸膜皮肤瘘或气管插管的气囊未能密闭气管或缺乏气囊）病人体温低于32℃自主每分钟通气量10L/min在雾化治疗时，雾化器置于病人回路中，而热湿交换器必须从病人回路中取下COPD、呼吸肌无力患者慎用血性痰分泌物粘稠或量多？体温＜32℃HME（48小时更换）加热湿化器控制吸入气温度32～34℃是否疾病状况病史、体检是否评价分泌物量及性状检查病人更换＞3次/天？气道湿化流程气道湿化效果判定湿化满意：分泌物稀薄、吸引顺利、导管无结痂、患者安静、呼吸道通畅湿化不足：分泌物黏稠、吸引困难、呼吸困难、发绀加重湿化过度:分泌物过分稀薄、咳嗽频繁、需不断吸引、痰鸣音多、患者烦躁不安、发绀加重主要内容人工气道建立气道湿化气道内分泌物清除气囊管理气道内分泌物清除的作用清理呼吸道过多的分泌物刺激咳嗽反射,帮助排痰采集痰标本气道分泌物的清除—吸痰时机？常规性vs需要性2014成人气道分泌物的吸引专家共识（草案）“不宜定时吸痰，应实施按需吸痰（B级）”2010年美国呼吸病协会吸痰临床实践指南“吸痰仅在患者有痰时，而不是常规性的”气道吸引前准备负压吸引装置、吸氧装置、简易呼吸器合适型号的吸痰管成人：不超过ETT内径的50%儿童和婴儿：ETT内径的50-66%，不超过70%吸痰管型号外径×有效长度6F1.67×500mm8F2.70×500mm10F3.30×500mm12F4.00×500mm14F4.60×500mm16F5.30×500mm18F6.00×500mm气道吸引前准备吸引前预充氧成人：30-60s100%FiO2儿童：提高10%的原吸氧浓度吸引压力新生儿60-80mmHg（0.008～0.012MPa）婴儿80-100mmHg(0.012～0.013MPa)儿童100～120mmHg(0.013～0.016MPa)年长儿100～150mmHg(0.013～0.02MPa)成人不超过150mmHg（0.02MPa）2014成人气道分泌物的吸引专家共识（草案）推荐成人吸痰负压-80～-120mmHg（C级）人工气道吸引指征按需吸痰氧饱和度下降人工气道出现可见痰液压力控制模式下潮气量降低容量控制模式下气道峰压升高双肺听诊大量湿罗音出现锯齿状流速或压力波形吸痰前后给氧1、吸痰前吸入高浓度氧，可使吸痰过程中低氧风险降低32%2、吸痰前后给氧，可使低氧风险降低49%3、联合肺复张可使低氧风险降低55%4、最常用的高浓度氧是100%的纯氧，维持30-60s。吸痰指南“不易常规使用，患者痰液粘稠且常规治疗手段效果有限时，可在吸痰时注入生理盐水促进痰液排除”“建议不要在气管内吸痰前常规的使用生理盐水滴注”2010年美国呼吸病协会吸痰临床实践指南2014成人气道分泌物的吸引专家共识（草案）吸痰管插入深度吸痰管插入深度因人而异浅度吸痰：吸痰管插入预先设定的深度，一般为人工气道长度加上连接管的长度。深度吸痰：吸痰管插入有阻力，往回抽1cm，再使用负压吸引。AARC建议：为避免气道粘膜损伤，推荐浅度吸引59密闭式吸引应用指征：呼气末正压≥10cmH2O平均气道压≥20cmH2O吸气时间≥15秒吸氧浓度≥60%患者吸痰≥6次/d断开呼吸机将引起血液动力学不稳定气道传染病患者（如肺结核等）《2014成人气道分泌物的吸引专家共识（草案）》密闭式吸痰管更换：无需每日更换，可见污染时及时更换（B级）每次使用后及时冲洗，最长可7d更换（D级）人工气道吸引并发症减小功能残气量肺不张缺氧、低氧血症气管和/或支气管粘膜损伤气道狭窄/气管痉挛增加下气道细菌定植改变颅内血流灌注和增加颅内压高/低血压心律失常生理盐水例行滴入相关并发症：过度咳嗽氧合状况恶化支气管痉挛气管内导管内壁细菌生物膜下移至下气道疼痛、焦虑、呼吸困难心动过速增加颅内压气道吸引前中后观察生命体征痰液量、性质（动态观察）、气味咳嗽特征机械通气参数患者氧合的耐受程度患者的主观感受观察吸引效果机械通气波形和呼吸音改善降低气道阻力或增加动态顺应性压力控制模式时增加送气潮气量改善血气分析指标或氧合状况（脉搏血氧饱和度）清除肺内分泌物无并发症发生气道吸引注意事项吸痰时间限制在15秒内心率下降达20次/分或出现心律失常（缺氧、迷走神经刺激）吸痰次数不宜超过4次，两次吸痰间应充分给氧避免气道内充生理盐水，保持足够的体液联合给氧和膨肺可以有效地降低低氧血症的程度。膨肺慎用于高颅压、心血管手术以及血流动力学不稳定的患者记录气道分泌物的清除—方法轻插旋转停留快退无负压痰液粘稠由深到浅吸引痰液稀薄有浅到深吸引勿上下移动吸痰管痰液聚集的部位适当停留，触觉有手感；听声音判断痰液性状和仪器报警声看参数、面色和玻璃接头出痰液性状、颜色迅速推出吸痰管，缩短缺氧时间主要内容人工气道建立气道湿化气道内分泌物清除气囊管理气囊的作用机械通气时，保证潮气量；防止口腔分泌物及胃内容物误吸；协助气管导管的固定。气囊的种类低容高压型气囊需高压(60cmH2O)封闭高容低压型气囊压力(25-30cmH2O)封闭渐进封闭锥形气囊气囊的直径和锥形角度能够根据不同的气管直径进行调节，从而很好的进