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儿科学讲稿绪论(一)儿科学的定义、范围1.定义——儿科学是一门研究小儿生长发育、提高小儿身心健康水平和疾病防治质量的临床医学科学。2.范围——凡是涉及自胎儿至青春期儿童时期健康和卫生的问题都应属于儿科学的范围，包括预防儿科学、发育儿科学和临床儿科学。1）年龄范围2）内容范围(二)儿科学的特点1.基础医学方面(1)解剖——从出生到长大成人，是一个动态变化的增长过程。(2)机能——各系统器官的机能随着年龄的增长逐渐发育成熟。(3)病理——机体对病原体的反应因年龄的不同其病理改变有差异。(4)免疫——非特异性免疫功能差，特异性免疫功能也不如成人健全。(5)心理——儿童时期是心理、行为形成的基础阶段，具有可塑性。2.临床方面(1)疾病种类——与成人有很大的不同。(2)临床表现——年龄愈小愈不典型，起病急、变化快、症状重、受累系统多。(3)诊断——①注意年龄因素；②详细询问病史；③严密观察病情。(4)治疗——①用药注意年龄特点；②注意处理主要疾病的同时要及时处理并发症和并存症；③细致的护理和注意一般支持疗法。(5)预后——可治之症比成人多，恢复比成人快，后遗症比成人少。(6)预防——许多疾病都可预防。注意筛查和发现先天性和遗传性疾病，防止儿童意外伤残。亦要注意成人疾病和老年疾病的儿童期预防。(三)小儿年龄分期及各期特点1.胎儿期(fetalperiod)：从受精卵到出生称为胎儿期，约40周(280天)。特点：胎儿完全依靠母体而生成。胎儿缺氧、感染和理化因素的刺激或孕妇营养不良，吸烟，酗酒，心理创伤均可使胎儿生长发育障碍，并导致死胎、流产、早产或先天畸形等。保健：此期应加强孕期保健和胎儿保健。2.新生儿期(neonatalperiod)：自出生后脐带结扎时起至生后满28天。特点：是小儿脱离母体开始独立生活，内外环境发生巨大变化，适应外界能力差、免疫力低、发病率高、死亡率高。保健：特别强调护理，如保温、喂养、清洁卫生、消毒隔离。3.婴儿期(infancy)：出生后至1周岁。特点：为小儿出生后生长发育最迅速的时期。易致营养缺乏，消化功能紊乱，易患传染病及感染性疾病。保健：提倡母乳喂养，接受预防接种，完成基础免疫程序，重视卫生习惯。4.幼儿期(toddler'sage)：1周岁至3周岁。特点：生长发育速度减慢，接触周围事物增多，智能发育较快，语言思维，应人应物能力增强，识别危险能力不足。保健：注意营养，防病防意外仍为重点。5.学龄前期(preschoolage)：3周岁后到入小学前(6～7岁)。特点：体格发育稳步增长，智能发育更趋完善，好奇性、模仿性强、可塑性高。保健：仍以防病防事故为主，注意培养良好的道德品质和生活习惯。6.学龄期(schoolage)：入小学至青春期前(女12岁，男13岁)。特点：体格生长稳步增长，器官发育(除生殖系统外)接近成人，智能发育更为成熟。保健：足够营养和睡眠，防止近视和龋齿，注意坐、立、行姿势。避免思想过度紧张，防止精神、情绪和行为问题。7.青春期：从第二性征出现到生殖功能基本发育成熟，身高停止增长的时间。年龄范围一般从10～20岁。女孩青春期开始和结束年龄都比男孩早2年左右。特点：生殖系统迅速发育，体格生长随之加快，神经内分泌调节不够稳定，加之外界环境的影响大，易引起心理、行为、精神不稳定。保健：保证足够营养，加强体格锻炼，注意道德品质培养与生理卫生教育。参考文献(一)杨锡强，易著文主编.卫生部规划教材《儿科学》第6版，北京:人民卫生出版社,2004,1～6(二)胡亚美,江载芳主编.诸福棠实用儿科学.第7版,北京:人民卫生出版社,2003,1～12.生长发育生长发育规律1.生长发育是一个连续的，有阶段性的过程。2.各系统器官的生长发育不平衡。3.生长发育具有个体差异。4.生长发育的一般规律：由上至下、由近到远、由粗到细、由低级到高级、由简单到复杂。影响生长发育的因素有：1.遗传因素2.环境因素①营养；②疾病；③孕母状况；④生活环境。小儿体格生长及评价（一）体格生长：体格生长具有一定的规律性，年龄越小，增长越快，了解其发育的正常规律便于识别异常情况，从而可及时予以纠正。1．体重：是反映儿童生长与营养状况的指标，也是临床计算用药量和静脉输液量的依据。半岁内体重等于初生体重（公斤）+月龄0.77～12个月体重等于初生体重(公斤)+60.7+(月龄-6)0.251～2岁体重每月增长0.25公斤，故为9+3=12公斤2～10岁体重(每年平均增加2公斤)=（年龄-2）2+12=年龄2+82．身长：指头顶到足底的全身高度(3岁,卧位测身长)。代表骨骼的发育2～10岁小儿身长可按下列公式计算:年龄7+703．头围：自眉弓上方最突出处经枕后结节桡头一周的长度。代表颅骨和脑发育的指标。出生时33～34cm1岁46cm2岁48cm5岁50cm15岁54～58cm4．胸围：平乳头下缘绕胸一周的长度，取呼气和吸气时的平均值。代表胸廓和肺的发育。出生时32cm1岁胸围=头围(头、胸围交叉时间)1岁胸围头围（头围＋年龄－1cm）5．身体各部的生长：囟门牙齿的发育：乳牙primaryteeth20个：生后4～10个月萌牙，最晚2.5岁出齐；2岁后乳牙数目=月龄－(4～6)，恒牙fixedteeth32个；6岁左右开始萌出；20～30岁时出齐；7～8岁开始换牙。（二）评价1．均值离差法2．百分位数法3．生长发育图法参考文献(一)杨锡强，易著文主编.卫生部规划教材《儿科学》第6版，北京:人民卫生出版社,2004,7～12(二)胡亚美,江载芳主编.诸福棠实用儿科学.第7版,北京:人民卫生出版社,2003,1～12.小儿营养与喂养第一节小儿营养基础（1）能量需要小儿能量的需要分以下五个方面：⑴基础代谢：比成人高，按每日每公斤体重计算，1岁以内约需230.2Kj(55KCal)，12岁184.2KJ(44KCal),7岁以后与成人相近104.6～125.6KJ(25～30KCal)。⑵活动所需：新生儿只能啼哭、吮奶，这项需要较少，婴儿约为62.8～83.7Kj(15～20KCal/kgd),需要量随年龄增长而增加，12岁时约为125.6KJ/kgd(30KCal/kgd)。⑶生长所需：这一部分热能消耗为小儿所特有。所需热量与生长速度成正比，若饮食所供给的热量不足，生长发育即会停顿或迟缓。婴儿此项热量约占总热量之25～30%。初生数月的婴儿达167.4～209.3KJ(40～50KCal/kgd)，1岁时为62.8Kj(15KCal)。每增加1kg体重需要摄入18410～23849KJ的能量。⑷食物特殊动力作用，婴儿饮食中虽然蛋白质所占比例较成人高，但小儿食物特殊运力作用低，平均为占总热量6%与成人相仿。⑸排泄的消耗：综上所述，实际应用时，简单计算法：1岁110KCal/kgd，以后每3岁减去10KCal，至15岁时为60KCal左右，成人为30KCal左右。（二）．营养素的需要：人体必需的营养素包括水、蛋白质、脂肪、糖、维生素、矿物质及微量元素等。⑴水：⑵蛋白质：由于小儿生长发育需要正氮平衡，故蛋白质按体重计算需要量比成人高。婴儿饮食中蛋白质含量约占总热量的15%，母乳喂养每日需蛋白质2g/kg，牛乳喂养为每日3.5g/kg,混合喂养为每日3.0g/kg。⑶脂肪：是供给能量的重要物质，主要来源于乳类、肉类、植物油。婴幼儿饮食中脂肪供给占总热量的35%，每日约需4～6g/kg，6岁以上约为每日2～3g/kg。⑷糖类：是供给热量的主要来源，其供热量约占总热量的50%，婴儿每日约需10～12g/kg，儿童每日约需8～12g/kg。食物中糖类过多发酵过盛刺激肠蠕动可引起腹泻。⑸维生素：⑹元素：第二节婴儿喂养人乳（一）人乳的营养成份1．蛋白质：人乳蛋白质含量较低，1.1～1.3g/dl由酪蛋白和乳白蛋白组成，前者提供氨基酸和无机磷。乳白蛋白约占总蛋白的2/3，主要成份有α-乳白蛋白、乳铁蛋白、溶菌酶、白蛋白，富含必需氨基酸、营养价值高，在胃内形成凝块小，有利于消化吸收。2.碳水化合物：人乳中的乳糖含6.5～7.0g/dl，较牛乳中乳糖含量(4.5～5.0g/dl)高。是生后6个月内婴儿热能的主要来源。3．脂肪：以细颗粒（直径10μm）的乳剂形态存在，其中较易吸收的油酸脂含量比牛乳多一倍，而挥发性短链脂酸比牛乳少7倍，长链不饱和脂酸较多，易于消化吸收。4．维生素：正常营养的乳母乳汁中维生素A、E、C较高，而维生素B1、B2、B6、B12、K、叶酸含量较少，但能满足生理需要。维生素D在人乳及牛乳中的含量均低。5．矿物质：（二）人乳的免疫成分大量研究证明，人乳含有多种抗细菌、病毒和真菌感染的物质，对预防新生儿和婴儿感染有重要意义。体液免疫成分：细胞成份：3．其他因子：（三）人乳喂养的优点：1．人乳营养丰富、热量高、营养素比例适合小儿消化能力与需要，尤其最初4～6月最为适宜，在此时期单独母乳喂养即可满足营养需要。2．人乳含丰富的免疫成分，有抗感染作用，此点是牛乳无法相比的。3．人乳为直接喂哺，无感染变质的可能，且方便经济，乳量随小儿生长而增加。4．喂哺母乳可增进母子感情，并可密切观察小儿微细变化。5．母亲产后即哺乳，有助于子宫收缩促其早日恢复，推迟月经复潮，有利于计划生育。（四）哺乳方法和影响乳汁分泌及成分的因素1．哺乳方法⑴开奶时间：⑵喂乳次数：⑶喂乳时间和方法：⑷影响乳汁分泌及成分的因素二、人工喂养、断乳及辅助食品的添加人工喂养的对象：人工喂养的选择与喂养技术1．鲜牛奶为最常用人工喂养的乳品，2．3．鲜牛乳的调制：婴儿的需热量为每日418～460KJ/kg，4．需水量为每日150ml/kg，5．每日1000ml牛乳含热量2761KJ，6．含蛋白质33g，7．加糖5%，8．故5%糖牛乳100ml含热量为360KJ。举例：4个月婴儿体重6公斤每日需热量为6460KJ=2760KJ每日需5%糖牛乳量为100：360=X：2760X=1002760/360=767ml(约750ml左右）每日需糖量为7505%=37.5g每日需水量为1506-750=150ml，可加入牛乳中或另以米汤、水、果汁补充。（三）混合喂养与断奶：3．辅食添加的重要意义和添加的原则及品种参考资料王王慕荻主编．儿科学．第5版，北京：人民卫生出版社，2000，53-73营养不良(Malnutrition)营养不良是由于热量和/或蛋白质不足而致的慢性营养缺乏症.多见于婴幼儿期.随着人民生活不断提高,营养不良发病率已显著下降。目前所见营养不良多为婴儿期喂养方法不当或疾病因素所造成而且程度多较轻。一、病因（一）喂养不当长期摄食不足，如母乳不足又未能及早添加辅食；人工喂养者，食物的质和量未能满足需要，如乳类稀释过度，或单纯用淀粉类食品喂哺；突然断奶，婴儿不能适应新的食品等。（二）疾病因素（三）早产和双胎易引起营养不良，宫内感染，孕母疾病或营养低下，胎盘和脐带结构与功能异常均可导致胎儿营养不足和宫内生长阻滞，为婴儿营养不良的先决条件。二、临床表现与分度1、体重低下（underweight）：患儿体重低于同年龄、同性别小儿的中位数减２个标准差。低于中位数减２个标准差但高于或等于中位数减３个标准差为中度低于中位数减３个标准差为重度2、生长迟缓（stunting）患儿身高低于同年龄、同性别小儿的中位数减２个标准差。低于中位数减２个标准差但高于或等于中位数减３个标准差为中度低于中位数减３个标准差为重度消瘦（wasting）患儿体重低于同性别、同身高小儿的中位数减２个标准差。低于中位数减２个标准差但高于或等于中位数减３个标准差为中度低于中位数减３个标准差为重度三、并发症（一）感染上呼吸道感染、鹅口疮、中耳炎、肺炎、肠炎、肾盂肾炎等。（二）多种维生素缺乏症口角炎、齿龈出血、佝偻病、角膜干燥、软化或溃疡等。（三）锌缺乏症生长发育迟缓，顽固性食欲缺乏，骨骼发育障碍，严重者呈侏儒状态。并有肝大、贫血、皮肤粗糙和色素沉着以及性发育障碍等。（四）自发性低血糖症重症营养不良患儿，有时突出现出汗、心慌、脉搏减慢、