新生儿呼吸机参数的调

LOGO新生儿呼吸机参数的调节广州市妇女儿童医疗中心新生儿广州市妇女儿童医疗中心新生儿呼吸衰竭是新生儿科最常见的急危重症（在美国发病率为全部活产婴的2%）是导致新生儿死亡的主要原因之一（在美国死亡率为11.1%，占全部新生儿死亡数1/3-1/2）广州市妇女儿童医疗中心新生儿呼吸管理危重新生儿或早产儿呼吸系统状态是否稳定是新生儿重症监护病房（NICU）应关注的主要内容之一早期及适当的呼吸管理，不但能提高危重新生儿或早产儿抢救的成功率，而且可以减小并发症的发生率从而改善危重新生儿或早产儿的预后，提高其生存的质量作为新生儿重症监护病房（NICU）的医护人员，应熟识新生儿呼吸生理的特殊性，掌握新生儿呼吸管理的方法。广州市妇女儿童医疗中心呼吸衰竭是指呼吸中枢或（及）呼吸系统原发性或继发性病变引起通气和（或）换气功能不足，导致肺部不能完成正常的气体交换功能，以致机体在海平面、吸入空气时出现低氧血症（PaO2≤6.67kPa）和（或）二氧化碳潴留（PaCO2≥6.67kPa）。广州市妇女儿童医疗中心新生儿呼吸系统的解剖和生理发育的特点（一）胎儿期肺的发育在妊娠第16周，形成气体传输管道。在妊娠第16周～26或28周，各级支气管继续增长。在26～28周开始，终末细支气管产生3级或4级呼吸性细支气管，并在最后一级的末端形成肺囊泡。Ⅱ型肺泡上皮细胞在22～24周开始生成，主要产生表面活性物质，至第34～35周表面活性物质数量才陡峭上升。广州市妇女儿童医疗中心新生儿呼吸系统的解剖和生理发育的特点（二）解剖特点新生儿呼吸主要靠膈肌的运动，呼吸浅而快。由于胸壁有弹性和肋骨呈水平位，当肋骨上抬时胸腔容积并不增加。腹部脏器从下面突向胸腔，使深吸气时更加困难。其肺活量相对成人的体重较小。新生儿的主支气管相对于肺容量是较大，但由于壁薄及支气管的弹性组织和平滑肌稀少、发育差，所以容易塌陷，中央气道更容易由于疾病而堵塞并关闭，加重呼吸困难。新生儿气管分叉处平第三、四胸椎。广州市妇女儿童医疗中心新生儿及婴幼儿呼吸系统的解剖特点肺的弹性组织差，肺泡数量少而间质发育旺盛，使肺含血量多而含气量少胸部柔软、胸廓呈圆桶状，肋骨水平走行，使胸腔小而肺脏相对较大，呼吸肌发育差，主要靠膈肌呼吸，抗疲劳能力差广州市妇女儿童医疗中心新生儿呼吸系统的解剖和生理发育的特点（二）解剖特点新生儿支气管内粘液腺稀少，发育差，使新生儿气道清除吸入颗粒物质和抗感染的能力低下。新生儿肺传导部分多，呼吸部分少，死腔/潮气量比例大（早产儿0.5，新生儿0.4，成人0.3），呼吸效率低。新生儿呼吸肌发育差，耐疲劳的肌纤维少，早产儿＜10％，足月儿约30％，1岁时达成人水平，约占50％～60％，因此，新生儿期呼吸肌的肌力弱，易疲劳，易导致呼吸衰竭的重要因素之一。广州市妇女儿童医疗中心新生儿及婴幼儿呼吸系统的解剖特点气道管腔狭窄、气道壁软骨柔软、缺少弹性组织，粘液腺分泌不足而干燥、粘膜纤毛运动差、易感染引起水肿造成气道阻塞广州市妇女儿童医疗中心新生儿呼吸衰竭病理生理：通气功能障碍⑴㈠通气功能障碍⒈阻塞性通气不足由于气阻塞或狭窄使气道阻力增加引起肺泡通气不足，并导致动脉血氧分压下降和二氧化碳潴留。广州市妇女儿童医疗中心新生儿呼吸衰竭病理生理：通气功能障碍⑵⒉限制性通气障碍由于胸廓和肺扩张受限制而致肺活量减低，肺泡通气不足，气体交换障碍，导致动脉血氧分压下降和二氧化碳潴留。分二类：广州市妇女儿童医疗中心新生儿呼吸衰竭病理生理：通气功能障碍⑶⑴.呼吸肌活动障碍呼吸肌的病变或疲劳，以及呼吸中枢抑制或支配呼吸肌的周围神经功能障碍均可以影响呼吸肌的活动，而导致呼吸衰竭。广州市妇女儿童医疗中心新生儿呼吸衰竭病理生理：通气功能障碍⑷⑵.胸廓和肺的顺应性下降胸廓的顺应性与肋骨骨架、呼吸肌和胸壁组织有关，凡影响胸廓活动的疾病均可导致胸廓的顺应性下降；肺的顺应性与肺容量、肺弹性结构以及肺泡表面活性物有关，而引起肺容量减少和肺功能单位减少的病变以及肺泡表面活性物质缺乏均可导致肺的顺应性下降，而导致呼吸衰竭。广州市妇女儿童医疗中心新生儿呼吸衰竭病理生理：换气功能障碍⑴㈡换气功能障碍⒈肺泡通气与血流比值（V/Q）失调是换气功能障碍最常见的原因。广州市妇女儿童医疗中心新生儿呼吸衰竭病理生理：换气功能障碍⑵⑴V/Q过高（＞0.8）：若流经过该区肺泡的血流不足，而肺泡通气正常或过渡通气，可致V/Q比值过高，相当于死腔通气增加，一般对动脉血气影响较小，但严重可致PaO2下降，PaCO2正常或偏低。广州市妇女儿童医疗中心新生儿呼吸衰竭病理生理：换气功能障碍⑶⑵.V/Q过低（＜0.8）：若该区肺泡通气不足，而血量没有相应减少，或血流量更多，流经过该区肺泡的静脉血未经充分氧合即进入动脉血，造成功能性分流增加，并大大超过正常值，从而导致PaO2下降。当有足够的肺泡通气代偿时，PaCO2可不出现改变，但肺泡通气失代偿和或通气障碍时，PaCO2也会改变。广州市妇女儿童医疗中心新生儿呼吸衰竭病理生理：换气功能障碍⑷⒉肺循环短路亦称肺内分流，是指流经肺部的血流未经气体交换便直接与巳经进行气体交换、动脉化的血液相混合，使动脉血氧分压下降。是换气障碍中最严重的一种，也是引起低氧血症最常见的原因。广州市妇女儿童医疗中心新生儿呼吸衰竭病理生理：换气功能障碍⑸⒊肺弥散功能障碍是指气体分子通过肺泡膜进行交换的过程发生障碍。气体分子在肺泡内的弥散除受弥散系数的影响外，还受以下因素影响：①肺泡膜增厚增加弥散的距离；②肺泡膜面积减少导致弥散面积下降；③肺泡膜两侧气体分压差下降；④肺泡壁血流过快，使气体未与血流充分接触。广州市妇女儿童医疗中心新生儿呼吸衰竭病理生理应注意的是在新生儿呼吸衰竭的发病机制中，单纯的通气障碍或换气障碍比较少见，而通气和换气障碍相继发生或同时存在更为常见。PaCO2增高是衡量肺泡通气障碍的指标，PaO2下降是通气和/或换气障碍的结果。广州市妇女儿童医疗中心呼吸管理的原则呼吸管理的目的：保持气道通畅，改善通气及换气功能，减小呼吸功。呼吸管理的原则：应是早期及适当地进行呼吸管理，阻断其恶性循环。同时除早期及适当地进行呼吸管理外，还要注意其他系统的维持稳定。广州市妇女儿童医疗中心常见需要进行新生儿呼吸管理的衰竭的病因(一)中枢神经系统疾病如早产儿呼吸暂停、新生儿窒息、新生儿颅内出血、新生儿惊厥、先天性中枢神经系统畸形、膈神经麻痹、重症肌无力、药物中毒等。(二)肺部疾病如新生儿肺透明膜病、新生儿肺炎、肺不张、肺水肿、肺出血、吸入综合征、支气管肺发育不良或肺部畸形、早产儿肺功能不良，以及气胸、脓气胸、膈疝、食道裂孔疝、胸内肿瘤、脐疝、腹部膨胀等。广州市妇女儿童医疗中心常见需要进行新生儿呼吸管理的衰竭的痪病因(三)气道梗阻如上呼吸道梗阻、会厌下狭窄、气管软化症、先天性大叶肺气肿等。(四)心脏病先天性心脏病、心肌炎、心力衰竭等。(五)其他因素新生儿败血症、新生儿破伤风、低氧血症、贫血、低血糖、低血钙等。广州市妇女儿童医疗中心临床表现(一)呼吸困难是最明显的临床表现，有呼吸增快，呼吸减慢，呼吸表浅，呼吸节律不整，呈双吸气、张口呼吸或点头样呼吸，呻吟，反复呼吸暂停等。可见鼻翼扇动、明显三凹征和青紫等。听诊呼吸音减低，可闻干、湿性罗音。(二)循环系统表现可有心动过速、心输出量增加、血压增高的表现，当严重缺氧时，心肌收缩力减弱，心率缓慢，心音低钝，血压下降，四肢发凉，末梢循环障碍等。广州市妇女儿童医疗中心临床表现(三)神经系统表现低氧血症和高碳酸血症可引起脑水肿和颅内压增高，可有精神萎靡，反应低下，严重者甚至出现昏迷或惊厥等。(四)原发病的表现新生儿呼吸困难时，多有较明显的原发疾病的症状，但有些疾病如低血糖、低血钙、肺不张、支气管肺发育不良等，在病变的初期，往往因其原发症状不明显或不典型而易被忽视。广州市妇女儿童医疗中心常频机械通气常频机械通气应用指征：如用CPAP后病情仍继续加重、或PaCO2升高[60～70mmHg(1mmHg=0.133kPa)]、PaO2下降(50mmHg)注意：新生儿尤其早产儿呼吸系统代偿能力有限和缺氧的危险性，应该预见呼吸衰竭的发生而不是发生呼吸衰竭后再认识，对有发生呼吸衰竭危险的患儿预防性给氧是安全而明智的，注意明显的呼吸窘迫征。依据有无紫绀给氧对新生儿并不安全，一般情况下出现紫绀时的SaO2为0.85，在成人和儿童相当于PaO26.7kPa，新生儿由于氧离曲线位置偏左，约相当于PaO25.3kPa(40mmHg)，出现紫绀时缺氧已较严重。广州市妇女儿童医疗中心常频机械通气常频机械通气可调节的参数：FiO2（0-100%）PIP（cmH2O）PEEP（cmH2O）RR（1-150次/min）Ti（s）Flow（L/min）触发水平广州市妇女儿童医疗中心常频机械通气吸气峰压(PIP)的设定应用在定时+限压+恒流呼吸机通气时，PIP是决定潮气量的主要参数提高PIP，潮气量增大，反之潮气量减少PIP大小与胸肺顺应性变化相关，肺部病变越严重，顺应性越差，所需的压力就越高广州市妇女儿童医疗中心l/minFlowcmH20Pressure2468s2468s100200-50Tidalvolume(500ml)PIPVT(400ml)VT(700ml)restoredP↓PIP吸气峰压PIP与潮气量的关系广州市妇女儿童医疗中心常频机械通气PIP设定应考患儿的胎龄、体重、日龄、原发病的严重程度原则上尽量以较低的PIP维持血气在正常低限即可当呼吸系统无病变时，一般为10～15cmH2O轻度病变15～20cmH2O中度病变20～25cmH2O重度病变大于25cmH2O广州市妇女儿童医疗中心五、治疗常频机械通气⑹呼气末正压(PEEP)的设定新生儿FRC量是由呼气时声带运动调节的，气管插管后这种生理机制被破坏，新生儿应用呼吸机时，应给予2～3cmH2O的PEEP一般肺部病变PEEP维持在3～5cmH2O即可广州市妇女儿童医疗中心常频机械通气呼吸频率的设定新生儿呼吸频率为40～50次／min广州市妇女儿童医疗中心常频机械通气吸入气氧浓度(FiO2)设定原则以最低的FiO2，维持PaO2在60～90mmHg则可一般情况下开始时FiO2可调节为0.6～0.8最初阶段，也可短时间内吸入100%浓度的氧，但不易超过6小时广州市妇女儿童医疗中心常频机械通气吸气流速的设定新生儿吸气流速的设定至少为其分钟通气量的2倍一般为8～12L/min广州市妇女儿童医疗中心常频机械通气常频机械通气参数初始设定广州市妇女儿童医疗中心常频机械通气常频机械通气参数调节：血气分析是调节呼吸机的主要依据呼吸机通气稳定20～30分钟后作首次血气检查以后可间隔4小时一次病情稳定后可延长至6～8、12小时一次当病情发生变化则应复查血气通过调节呼吸机参数，一般使患者的动脉血气维持在pH7.35～7.45，PaO260～90mmHg，PaCO235～45mmHg的范围广州市妇女儿童医疗中心常频机械通气调节呼吸机通气参数的基本原则：氧合(PaO2)：氧合主要取决于平均气道压（MAP）和吸入气氧浓度（FiO2）影响MAP的参数主要有PIP、PEEP及Ti，其中以PIP作用最大所以PaO2主要与FiO2、PIP、PEEP及Ti等参数有关广州市妇女儿童医疗中心常频机械通气调节呼吸机通气参数的基本原则：通气(PaCO2)：血中CO2的排出主要取决于潮气量、每分肺泡通气量(定压型呼吸机的潮气量主要取决于肺的顺应性和吸、呼气时肺泡内的压力差)潮气量主要取决于吸气峰压(PIP)与呼气末正压(PEEP)的差值每分肺泡通气量=频率（RR）×潮气量，所以频率（RR）的增加可使每分肺泡通气量增加因此PaCO2主要与PIP、PEEP及RR等参数有关广州市妇女儿童医疗中心常频机械通