预激综合征-心肌梗死

临床心电图病例讨论（第13期）（预激综合征合并心肌梗死）研究生心律失常学习组锦州电生理与起搏分会2011.9.2915：00患者，男，56岁(04209667,2011-9-311:20pm入院/2011-9-13出院)主诉：PCI术后2年，再发心前区疼痛半小时入院。病史：2年前曾因“急性心肌梗死”（非ST段抬高型）住院，7天病情稳定（出院前）行PCI术（前降至近段90％狭窄，植入支架后TIMI血流3级）。出院两年未发，至入院前半小时突然再发心前区疼痛，持续不缓解伴胸闷、大汗急诊入院。2001年曾患脑血栓，有心动过速史10余年。查体：T36.5℃，P90次∕分,R18次∕分,BP98∕58mmHg。表情痛苦，神清合作。双肺呼吸音粗，余心肺（-）。辅查：心电图（1）：示预激综合征（左前侧），提示急性冠脉综合征。急查肌钙蛋白I＜0.30ng/ml（入院时）,6h后复查肌钙蛋白I4.57ng/ml诊断：1.急性心肌梗死；2.预激综合征治疗：入院后按急性MI予急诊PCI术。前降支近端100％闭塞（右冠中段60％闭塞），植入支架（3.0×24mm）后TIMI血流3级，术后胸痛解。心电图（图2）：示急性广泛前壁MI；术后次日-第9日心电图（图3、图4）：示预激消失；第10天出院前心电图（图5）：又出现预激表现。病例摘要讨论1.描述心电图特征，结合临床情况，做出初步心电图诊断；2.试分析预激旁路位置（依据、具体部位）；图1入院时心电图IIIIIIIIIaVRaVLaVFv3v2v4v5V60.13s讨论:1.与图1对照分析心电图有哪些动态变化，结合临床说明变化的临床意义（预激）。2.分析图中窄QRS的QRS-ST-T特征，并说明他们改变的临床意义，进步做出定位、分期、分型诊断。3.通过宽、窄对照说明预激综合征对心肌梗死心电图的影响。图2：PCI术后心电图IIIIIIaVRaVLaVFV1V2V3V4V5第一次第二次2009.052011.09图3术后34h讨论：结合患者临床情况和心电图动态变化，分析预激波消失的原因；IIIIIIaVRaVLIIaVF0.17s0.07s图4术后第4天—第9天讨论：对照分析ECG2、3、4的动态变化，说明变化的临床意义。临床情况术后第三天患者生命体征平稳，未诉明显不适，常规术后抗凝，抗血小板治疗，后转入普通病房；心电图示：心率83次／分，PR间期0.16s,QRS时间：0.08s，PJ间期0.26s图5出院前心电图讨论：结合患者临床情况，试分析心电图W-P-W再现的可能原因；IIIIIIavRavLavFII10mm/mv25mm/sv1v2v3v4v5v6专家点评1.预激综合征对心肌梗死心电图的影响（并心肌梗死的心电图诊断）2.心肌梗死对预激综合征心电图的影响（致预激心电图改变的意义）3.急性心肌梗死临床分类和心电图分型