预激综合征的再认识

不典型WPW综合征的分析与处理一、WPW综合征心电图特征与机制二、不典型WPW综合征诊断与处理讨论内容.PR不短的WPW综合征.无δ波的WPW综合征.PJ延长的WPW综合征.STT与δ波同向改变.无症状的WPW综合征一.预激综合征ECG特征与机制1.临床心电图特征（典型心电图）2.心电图改变机制（动画解释）临床心电图特征心电图特征①PR间期＜0.12s；②QRS时间＞0.10s，初始有粗钝的δ波，PJ间期正常（＜0.27s）；③有继发的ST-T改变（见图1）。临床特点有阵发性心动过速反复发作图1典型心电图动画解释(1)二.不典型WPW综合征的诊断和处理1.PR不短的WPW综合征2.无δ波的WPW综合征3.PJ延长的WPW综合征4.STT与δ波同向改变5.无症状的WPW综合征1.PR不短的WPW综合征PR间期的决定因素PR不短的实例分析PR不短预激的诊断(1)PR间期决定因素P-R间期:代表快的一条径路下传心室的时间P-R缩短:示旁路下传心室快于正路※可掩盖正路AVB缩短程度:下传时间=房内传导时间+旁路传导时间※起搏点靠近旁路,δ波可重在P波上P-R不短:示旁路下传时间＞0.12s※仍快于正路，极易误诊（MI、BBB）男患25岁.PR间期0.16s，QRS0.10s,II、III、avFQ异常（下壁MI?）1.临床系统检查（病史、理诊、超声、心肌酶谱）均无异常（应想到WPW?）2.活动后心电图（见B图）3.心电向量图（见C图）(2)PR不短的实例分析A(3)PR不短的WPW综合征诊断与鉴别（PR不短极易误诊MI、BBB）消除δ波是诊断和鉴别的主要方法①加速正路传导（物理、药物）②阻断旁路传导（调搏、药物）③借助顺向AVRT（调搏、自发）心电向量图检查明确δ波有助诊断食管心房调搏证实旁路的传导特征WPW综合征Mahaim型预激综合征解剖基础房室旁路慢房束、慢房室、结室、结束、束室旁路（只能前传）窦律QRS初始取决旁路位置V1多呈rS（快心律依赖LBBB）AVRT多为顺向型为逆向型（LBBB且AV＞VA）食道调搏S2R多固定，δ增大S2R不固定（↑），δ增大（LBBB)表1PR不短的WPW与Mahaim型预激无创鉴别与Mahaim型预激鉴别2.无δ波的WPW综合征（是旁路前传不快于正路的表现）不完全潜在性预激综合征潜在性预激综合征隐匿性预激综合征产生条件：旁路下传时间等于或略慢于正路时，仍能使旁路连结心室部位心肌预先除极，形成心室融合波。ECG表现：PR间期正常，无δ波，终末向量和波形改变成为旁路预激心室主要表现。暂称不完全潜在性预激综合征。(1)不完全潜在性预激综合征不完全潜在机制动画解释(2)不完全潜在性预激实例A术前ECG，↑示终末向量改变Ｂ心动过速ECGC消融旁路后ECG,R3为靶点起搏D消融前心内电图,下行为靶点图不完全潜在性预激心电图诊断无典型预激心电图表现，但QRS终末向量与O-AVRT发作时不同用ATP抑制正路或做心房调搏诱现δ波可进步明确诊断。进步认识●终末向量改变是旁路前传心室的标志●δ波是旁路下传快于正路的表现。(2)潜在性预激综合征特点：旁路有前传功能，但明显慢于正路，心电图无预激表现，但临床有AVRT诊断：心房调搏诱现δ,示旁路全或无传导特征(3)隐匿性预激综合征特点：旁路无前传功能，只能逆传ECG无预激表现，临床AVRT诊断：(心房调搏）①无旁路前传表现（S1S2反扫不能诱现δ波显示房室结递减传导）②诱发AVRT（RP’70ms；RPV1峰与RPE峰差≥30ms；或呈BBB时RR延长≥35ms）类型旁路前传功能心电图表现诊断与鉴别显性前传心室快于正路PR短，有δ波，有AVRT心电图不完全潜在性前传接近（略慢）正路无δ波，终末与AVRT不同心电图（心房调搏）潜在性前传明显慢于正路无δ波，终末与AVRT相同心房调搏隐匿性无前传只能逆传无δ波，终末与AVRT相同心房或心室调搏表2不同类型WPW心电图表现与鉴别诊断3.PJ间期延长的WPW综合征WPW合并一度AVBWPW合并三度AVB预激合并束支阻滞（是正路AVB或BBB的表现）APJ间0.30sBAVRTQRS正常C消融后PR0.28s并一度AVB并三度AVBAA.窦律PJ延长（0.29s）B.心动过速为房颤QRS同窦律C.消融旁路示三度AVBA型预激并右束支阻滞,PJ间期0.28s，V5、V6QRS终末粗钝并束支阻滞PJ延长图A预激合并束支阻滞术前PJ间期0.25s预激掩盖BBB和PJ延长(A、B、C)图B消融旁路后，示LBBB，PJ间期0.36s图C消融前AVRT发作，示LBBB表3预激综合征PJ间期延长的鉴别窦性心律心动过速消除δ波（间歇或消融后）并一度房室阻滞PJ延长，呈完全心室预激多为O-AVRT，QRS正常PR延长，QRS正常并三度房室阻滞PJ延长，呈完全心室预激无AVRT,多为房颤QRS同窦性房室分离（需安起搏器）并束支阻滞PJ延长，心室融合波多为O-AVRT,呈束支阻滞型PR正常，呈束支阻滞4.ST-T与δ波同向改变方向背离δ波继发改变特点大小呈正相关形态非水平型与δ同向改变合并缺血表现水平型对称样（伴症状出现）明显动态变化（δ波不变）（并缺血/梗死表现）患者，女，67岁A.窦性心律，心电图V1-V6导联见继发性ST-T改变B.患者胸痛持续30min时心电图，V1-V6导联可见T波转为直立C.急性心梗第2天,V2-V6导联可见T波双肢对称倒置，为原发性T波改变5.无症状WPW综合征（概念-认识-处理）概念：有典型ECG表现，而无过速症状的患者。认识：过去称预激样ECG改变，无需处理近年对年轻无症状随访发现：1/3可出现心悸SVT，重者以Af-Vf为首发表现—危险分层决定处理意见。处理：△对间歇或运动试验能消除δ波者风险低,定期随访(出现心悸、晕厥按有症状处理）。△不能消除δ波应做电生理评估如诱发Af,SPERRI≤250ms风险高，应考虑消融治疗；SPERRI250ms猝死风险低应结合并发症风险、心脏情况和预激对心功能影响综合决定。年轻无症状WPW患者的临床处理流程●注：AF=房颤，SPERRI=持续心室预激情况下最短的RR间期；SVT=室上性心动过速PACES/HRSExpertConsensusStatementontheManagementoftheAsymptomaticYoungPatientwithaWolff-Parkinson-White(WPW,VentricularPreexcitation)ElectrocardiographicPattern----HeartRhythm,2012,9结语预激综合征是一古老而充满魅力的课题心电图易误认为和掩盖MI、BBB等病理改变，临床心动过速高发率和猝死的潜在危险，——多年来一直备受临床关注预激综合征的不典型心电图表现，和与MI、BBB、AVB等并存时的诊断，——是临床心电图分析的难点对PR、δ、QRS、PJ和ST-T改变特点的进步认识，伴发-恶化心律失常及预激性心动过速新认识，——有助提高诊断和治疗水平加强对无症状预激的认识和风险评估——有助指导治疗和猝死防范