预激综合征合并左束支阻滞的心电图诊断

预激综合征合并左束支阻滞的心电图诊断2006级心内科研究生陈存芳主要内容预激综合征与左束支阻滞的鉴别左束支阻滞时心室除极变化与QRS形成预激综合征合并左束支阻滞的心电图改变预激综合征合并左束支阻滞的诊断方法一.预激综合征与左束支阻滞的鉴别①PR间期＜0.12s；②QRS时间＞0.10s，初始有粗钝的δ波，PJ间期正常（＜0.27s）；③有继发的ST-T改变。临床患者常有阵发性心动过速反复发作。预激综合征心电图特点:典型预激综合征（B型）(二).左束支阻滞心电图特点：①QRS波群时间≥0.12s②Ⅰ、V5、V6导联QRS初始无q波，呈宽阔顶部粗顿的R波,室壁激动时间≥0.06s;V1、V2呈rS(r波极小,甚可呈QS型)。③继发性ST-T改变：与QRS波群主波方向相反。典型LBBB心电图三.预激综合征与左束支阻滞的鉴别预激旁路在右侧的B型预激与LBBB的心电图表现很相似，现将两者的鉴别总结如下：WPW综合征左束支阻滞P-R间期0.12秒0.12秒QRS时间由于预激波的存在,QRS波0.10S,异常宽大者少见常0.12s,异常宽大者多见P-J间期0.27s(成人正常范围)常0.27sQRS波形状初始有预激波,起始粗钝,终末细锐初始无预激波,中后部有错折顿挫可变性可以诱发,也可变正常,可变性较大且快一般恒定伴发的心律失常往往伴有室上性心动过速发作多无此并发症二.LBBB时心室除极变化与QRS形成左束支阻滞时主要QRS向量、横面QRS环及其与心电图的关系示意图左束支阻滞时，激动通过右束支下传Ⅰ（Ⅰ、Ⅰa)ⅡⅢⅣ除极部位除极方向与QRS关系室间隔右下1/3Ⅰ右室游离壁Ⅰa向左下，轻度向前室间隔左下左后左室间隔中上1/3（缓慢）左后上方左室游离壁（0.08秒后）左上，轻度向后r波或QS波降支初始R波升支初始V1V2V5V6S或QS波降支R波的升支S波的粗钝R波平顶粗钝或切迹S波的升支R波平顶后部LBBB时心室除极变化与QRS形成室上性激动预先沿旁路传导沿右束支下传激动左侧心室肌激动右侧心室肌束支阻滞常被掩盖束支阻滞正常化代替了束支功能，弥补了束支阻滞的传导延迟三.预激合并LBBB时的心电图改变预激动旁路与左束支在同侧同时LBBB改变了QRS向量环中后部的除极方向及顺序,会造成预激旁路定位发生困难。ⅠⅠaⅡⅢⅣPR0.12s,QRS时限0.12s。各导联R峰未见增宽切迹,Ⅱ、Ⅲ、aVF及V4、V5导联QRS起始部有δ波,V1～V3导联呈rS型,V5-V6导联呈R型,ECG特征酷似B型预激综合征,旁路似乎靠近右前间隔部位。而且看不出有束支阻滞。男性,52岁，反复发作阵发性心动过速额面横面QRS环体起始向量光点密集,朝向左前下,40ms后向量突然转向左后呈8字运行,QRS环中部未显示运行缓慢扭曲的LBBB特征。QRS环体大部分位于左后,横面最大向量方位-45°,似乎支持B型预激,但起始朝前预激向量时间达30～40ms,又似与B型预激特征不符快速静脉推注ATP15mg后立即记录的ECGPR间期仍0.12s,QRS时限增宽至0.16s,各导联见明显δ波,V1～V3导联QRS由rS型转为R或Rs型,Ⅰ导联由R型转为QS型,ECG特征符合A型预激综合征,左侧前壁旁道。入院时心电图静推ATP后心电图电生理检查诱发心动过速，频率160bpm,QRS呈LBBB图形当发生顺向型房室折返性心动过速时，旁路成为逆传支，失去预先激动心室的功能，此时出现LBBB的图形，说明预激合并LBBB额面横面QRS波环起始预激向量的方向和时间均已提示为A型预激,40ms后向量突然转向左后呈8字运行为LBBB所致,并非B型预激表现,只不过左室预激使QRS波环中部运行缓慢的特征消失典型A型预激心电向量图横面室上性激动沿旁路传导沿右束支下传激动右侧心室肌绕过室间隔激动左侧心室肌同时表现出两者图形的特征预激旁路与左束支位于异侧诊断线索:QRS波群初始有预激波,中后部再次出现粗钝的束支阻滞特征,结合P-J间期0.27s,伴房室折返性心动过速时有典型束支阻滞改变。ⅠaⅠⅢⅡⅣPR=0.10sPJ=0.28sQRS=0.14sV1、V3呈rSⅠ、V5出现宽大有切迹的R(中后出现切迹或顿挫),无q波,QRS起始有预激波B型预激合并LBBB但随着心脏电生理及射频导管消融术的广泛应用,上述观点已受到挑战。目前认为，即使预激旁路与阻滞侧束支位于异侧，预激也可以影响束支阻滞的图形。PR间期0.08s,QRS时间0.16s,PJ间期0.25s,因V1～V3QRS波群主波向下,V4～V6QRS波群主波向上,考虑诊断B型预激综合征,再结合II、III、aVF导联δ波直立，定位旁路位于右心室前壁。患者消融后体表心电图此时心电图预激表现消失,但出现了完全性左束支传导阻滞图形,QRS时间0.16s,PJ间期宽达0.37s发生顺向型房室折返性心动过速时的心电图心率175次/min,QRS波群明显增宽,时间0.19s,呈完全性左束支传导阻滞型。心动过速时,心室除极的QRS波群均由房室结下传的激动引发,这时预激旁路仅作为折返环路的逆传支,而不参与QRS波群的形成，因此,可以证实该患者为B型预激合并左束支传导阻滞。1-23-4射频消融术前同步记录的心电图与心内电图高位右心房(HRA)A波可代表窦性P波的起始,窦性激动沿旁道迅速下传激动心室产生δ波和QRS波群。从同步记录的心内电图可以看出,最晚的心室除极波位于CS1-2导联,该部位大致代表左束支传导阻滞时终末心室除极部位。因此HRA导联A波与CS1-2导联V波结束的间期相当于体表心电图PJ间期。预激综合征与左束支阻滞并存时,窦性激动(A波)沿右侧旁道迅速下传,激动心室的时间比经房室结下传激动心室的时间大约缩短了120ms左右(370-250ms),使心室除极波、束支传导阻滞引起的终末心室除极波都依次提前了120ms左右,最终PJ间期仅为250ms,掩盖了左束支传导阻滞的心电图表现旁道下传的时间+心室间及心室内传导时间房室结传导时间+心室间及心室内传导时间:≥1＜1PJ间期延长0.27sPJ间期＜0.27s因此,显性预激综合征心电图的PJ间期0.27s时,肯定同时有束支传导阻滞。当显性预激综合征心电图的PJ间期0.27s时,不能排除也不能肯定是否有束支传导阻滞共存。四.预激综合征合并LBBB的诊断方法对于显性预激综合征的心电图,如怀疑同时存在束支传导阻滞时,可通过下列方法得以诊断:⑴预激波间歇性消失时出现束支传导阻滞的心电图。⑵用心房调搏或药物的方法,暂时抑制预激旁道的顺传功能,观察心电图是否存在束支传导阻滞。⑶自发或诱发顺向型房室折返性心动过速时心电图存在束支传导阻滞。⑷显性预激综合征心电图PJ间期0.27s。注：显性预激综合征PJ间期0.27s时,提示同时存在束支传导阻滞。但显性预激综合征PJ间期0.27s时,不能排除或肯定同时存在束支传导阻滞。