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医院感染爆发事件的现场流行病学调查医院感染是指住院病人在医院内获得的感染。包括在住院期间发生的感染和在医院内获得出院后发病的感染,但不包括入院前已开始或入院时已存在的感染。医院工作人员在医院内获得的感染也属于医院感染。医院感染（NI）定义医院感染流行强度疾病在某地区某时期某人群中流行强度常用散发、暴发和流行表示散发：发病率呈历年的一般水平，各病例间在发病时间和地点方面无明显联系的散在发生医院感染暴发定义：指在医疗机构或其科室的患者中，短时间内发生3例以上同种同源感染病例的现象。疑似医院感染暴发：指在医疗机构或其科室的患者中，短时间内出现3例以上临床症候群相似、怀疑有共同感染源的感染病例；或者3例以上怀疑有共同感染源或感染途径的感染病例现象。暴发与流行医院感染流行:一段时间内感染病例发病率与常年发病率水平的一种比较,高于3-10倍暴发不一定导致流行,流行不一定有暴发感染发生的危险因素增多,散发病例明显增加-显著超过历年的发病率水平--流行及时发现暴发或流行的苗头，采取有力措施查明造成流行的主要环节，并采取相应措施阻断暴发（流行）的继续是医院感染监控的重要任务之一。医院感染暴发报告依据：卫生部2009年7月：《医院感染暴发报告及处置管理规范》5例以上疑似医院感染暴发3例以上医院感染暴发——12小时内报告所属卫生行政部门、CDC5例以上医院感染暴发直接导致患者死亡导致3人以上人身损害后果——24小时内上报卫生部医院感染暴发报告10例以上的医院感染暴发发生特殊病原体或新发病原体的医院感染可能造成重大公共影响或者严重后果的医院感染——2小时内上报卫生部暴发流行常见的病原体美国1984-1995年发生555起医院感染暴发--细菌71%(393)--病毒21%(117)--真菌5%(28)--寄生虫3%(15)--不明(2)暴发流行常见的病原体中国--鼠伤寒沙门菌--金葡菌--克雷白菌--分支杆菌--柯萨奇病毒呼吸道感染占院内感染45.2%为期二年前瞻性研究报告显示的院内感染比分布--下呼吸道感染--泌尿道感染--伤口感染--胆道感染--菌血症--其他医院感染爆发的现场调查应对暴发:从每天做起监测可能的暴发某部门或特定部位如手术切口发生感染增加,或某种病原体引起数例感染,应怀疑感染暴发的可能.某些特殊病原体引起的感染如军团菌肺炎、链球菌切口感染或沙门菌肠炎，即使仅1例也应考虑医院感染暴发。应对暴发:从每天做起信息来源前瞻性监测系统：了解您的数据和来源o监测:确定感染率的基本水准o暴发---发病率超出基本水准o单纯依靠监测,会延误发现监测目标外的其它暴发实验室报告和记录：细菌培养结果访谈：与一线临床医生和护士交流其他：器械科的供应记录等等应对暴发:从每天做起协调各部门落实院感管理制度和实施细则经常随访,及时发现和纠正不依从所作的干预措施要作登记备录面对暴发:积极应对启动相应控制措施的人员和科室医院感染管理科必须及时进行流行病学调查处理。临床科室必须及时查找原因，协助调查和执行控制措施。主管院长接到报告，应及时组织相关部门协助医院感染管理科开展流行病学调查与控制工作，并从人力、物力和财力方面予以保证。面对暴发:积极应对当其他医院发生医院感染流行或暴发时，应对本地区或本院同类潜在危险因素进行调查并采取相应控制措施。确诊为传染病的医院感染，按《传染病防治法》的有关规定进行管理。卫生行政部门接到医院关于医院感染流行或暴发的报告后，应及时做好下述工作组织当地疾病控制部门协助医院进行医院感染流行或暴发的调查与控制。组织当地医院感染管理专家咨询委员会成员，指导医院开展流行病学调查和制定有效的医院感染控制措施根据需要，组织有关专家协助对感染病人的诊治。面对暴发:积极应对现场调查的基本任务和步骤⑴确定流行的存在⑵确定病例定义⑶病例发现、核实病例，并计算病例数⑷收集资料:调查病例发病经过、诊治过程等按时间、地点、人群描述资料实施初步的控制措施现场调查的基本任务和步骤⑸确定高危人群⑹建立假设，以解释致病的特异暴露因子⑺应用适当的统计学方法检验假设⑻用事实验证假设环境采样和实验室检测⑼及时汇总、总结，使现场调查更系统、更完善⑽准备书面报告⑾采取控制和预防措施⑿全面评价，形成完整的书面报告20调查前的准备证实暴发存在核实诊断制定病例定义、病例搜索、个案访谈描述三间分布特征形成假设验证假设重新调查并再次验证假设实施控制措施调查结果进行交流和反馈调查前的准备Time21去现场前要做好充分的准备科学和调查方面查阅相关文献资料。在以前发生的相似爆发中，其病源、传播途径和危险因素是什么？收集有用的参考文献和抽样调查表等资料。咨询实验室工作人员以确定有哪些实验资源？携带了正确的实验材料并清楚规范的采集、保存和转运技术。该带哪些辅助材料或设备以进行自我保护。有些爆发调查不需要任何特殊设备，而像SARS调查则需要个人防护设备如面罩、长衣和手套等。调查前应该有一个行动计划。去现场前要做好充分的准备组织和实施方面人员安排（角色分配）向当地了解情况准备必要的物资和设备：确认现场工作必需的用品：专业书籍、背景杂志、统计参考资料、手提电脑、照相机、录音机、表格、采样设备等等确定流行的存在计算怀疑流行阶段的感染发病率，并发流行前的发病率比较，如果升高具有显著性意义则应开展调查确定流行的存在o鉴别是否为“假性暴发流行”，发生：实验室检查与临床表现不相符o监测系统改变近期发生的变化：人员——新来的医生或护士、新的感染控制专家操作——新的操作规程、新的诊断方法、新的科室关注——与爆发有关的病人的诊治过程查看现场——得到第一手材料确定病例定义一个统一的标准是确定被调查对象是否纳入病例的依据是统计发病人数的流行病学工具不同于临床诊断标准----流行病学大厦的基本建筑材料什么是病例定义?病例定义是一套确定个人是否应该被归为我们所感兴趣的卫生情况的标准。病例定义包括流行病学（时间、地区和人群分布）、临床标准和实验室诊断—尤其是在暴发调查工作中。注意事项：不能包括所感兴趣评价的暴露或危险因素。（例如考虑的一个假设为在车间工作的人具有更大的患病风险，就不能把病例定义为：在某车间工作并发病于……的人群中的疾病）确定病例定义时间首例病例发病前1-2个疾病平均潜伏期地区除暴发涉及的地区外，周围地区发病无明显升高人群暴发地区的所有人群确定病例定义定义感染病例确定感染病例对象：病人、医院职工、陪客或来访者依据：病原体明确：实验室检查病原体不明确：症状和体征感染病例定义可以不断修正确定病例定义-疾病识别指标症状与体征多数具有的症状或体征，或该病特异性的症状或体征治疗情况病原检测:何种标本？何种方法？何种病原体检测结果阳性感染病例定义可以不断修正•敏感性↑：采用大多数或所有病例均具有的临床症状/体征•特异性↑：采用仅有少数病例具有的临床症状/体征•可以使用一组症状/体征某医院菌痢暴发同时存在其他病原的腹泻其他疾病与X疾病的类似程度其他腹泻菌痢暴发病例高敏感性的“病例定义”将包含许多非病例其他腹泻病例菌痢暴发病例高特异性的病例定义”将会漏掉很多病例菌痢暴发病例其他腹泻病例菌痢暴发调查的病例定义腹泻或呕吐疑似病例Suspect腹泻≥3次/天+呕吐或发热38℃可能病例Probable疑似或可能病例+志贺氏菌培养阳性确诊病例Confirmed非病例不同调查阶段应用不同级别的病例定义疑似病例有少数或非典型的临床表现，敏感性高多用于调查初始阶段，描述疫情分布特征可能病例有疾病典型临床表现，无实验室阳性结果确诊病例疑似或可能病例+实验室阳性结果，特异性高可能或确诊病例多用于分析流行病学研究病例的确诊和统计病例发现、核实病例、并计算病例数确诊病例——临床表现、实验室结果及时间、空间和人群分布等特征都相互吻合疑似病例——其它特征符合、但缺少实验室结果的支持比较罹患率与本底感染率：确定是否为爆发个案流行病学调查的方式调查方式自填式面访：面对面访谈或电话调查调查要求使用统一问卷采取相同调查方式保证调查问卷的质量收集资料调查病例发病经过、诊治过程等描述资料时间地点人群按时间、空间和人群分布描述资料时间分布——流行曲线（用直方图表示）是否同源暴露，潜伏期、暴露因子、持续时间等空间分布——标点地图提供有关传播方式的线索或特定的危险因素人群分布——年龄、性别、既往疾病史、医疗操作、用药状况等提供查找危险人群、特异暴露因素的依据画流行病学曲线的工具软件上画，如：Excel，Epiinfo纸上画5-15-35-55-7发病日期病例数绘制流行病学曲线的要点•时间间隔相等，小于1/2潜伏期，一般为1/3至1/8平均潜伏期，病例数多时间隔可以短些绘制流行病学曲线的要点•时间间隔相等，小于1/2潜伏期，一般为1/3至1/8平均潜伏期，病例数多时间隔可以短些•X轴首例和末例前后留出一段空白时间(1-2个平均潜伏期)流行曲线的首末例保留一段空白时间020406080151015202530510152025十一月十二月病例如暴发未结束，末例后不留空白时间段2010年7月10日-8月21日新疆L镇伤寒暴发流行病学曲线绘制流行病学曲线的要点•时间间隔相等，小于1/2潜伏期，一般为1/3至1/8平均潜伏期，病例数多时间隔可以短些•X轴首例和末例前后各1-2个平均潜伏期•标记重要的信息：聚餐、暴雨、调查时间、采取的控制措施等环境物体的微生物学调查如果找到正确的物体作培养,有时是最有利的证据.有时要考虑解阴性结果---没有细菌?采样位置不对?采样标本量不够?….---检测方法不同---采样工具不同也会影响结果事先与实验室进行沟通协调实施应对措施越快越好强调基本的院感预防规则和条例---找出和弥补不依从,做到100%依从---加强监测根据可能的暴发原因，实施相应的措施---科室进行彻底的消毒---关闭科室，拒绝接收新病人---必要的时候，找到病人，为他们提供必须的随访和实验室化验和检测。流行病学从方法学角度分类描述性研究分析性研究---确定高危人群病例对照研究队列研究（前瞻性，回顾性）实验性研究理论性研究引自曾光主编《现代流行病学方法与应用》现场调查中开展分析流行病学的作用？验证描述流行病学所形成的假设前提必须是基于描述基础上形成假设，进行验证，而不是通过病例对照研究或队列研究来发现问题提出并检验假设（统计学方法）一次检验几个危险因素采用队列资料对几个因素进行分析用事实验证假设根据流行病学调查和统计学检验后，确定的危险因素，对环境、人体、器械等进行病原体的培养，从而证实感染爆发的感染源、传播途径。设计更系统的研究感染源、传播途径确定后，既可采取特异的措施有效控制爆发根据爆发案例的特点，确定是否进一步进行深入研究包括：更完善的统计学检验和分析微生物学检验——鉴定、血清学、分子生物学准备书面报告——作为法律依据离开现场前，应召开一个由当地卫生部门代表和医院负责人员及爆发事件调查、处理相关的医护人员参加的会议通报工作情况和结论准确描述现场调查所决定的方法和每一步过程所采取的控制措施及初步评价下一步工作的意见和建议正式报告正式报告应该在所有的调查数据、实验结果等都通过科学、规范的处理和证实后形成，并应提出对同类或类似事件有效的预防控制措施，可撰写为专业性的学术论文或公共卫生报道，进行广泛交流。法律问题在医疗机构中的疾病爆发，会导致针对该机构的法律诉讼。因此，当该机构的管理人员恳求你出具证据或相关科学数据尚不支持的控制意见时，决不可草率行事。不要采取没有证据支持的措施。保证病人和医疗保健工作人员的隐私权。必须记住的……暴发调查需要一个组织有序的、合作的、集体队伍：流行病学家、院感专职人员、统计分析人员等程序中的每一步不按部就班的，一步一步走的，一般是同时几步走的有时需要不断的反复