两票调考案例分析

两票调考案例分析案例分析一：2009年3月17日11时24分，安徽合肥供电公司在220千伏竹溪变电站进行35千伏电容器361开关（KYN-40.5，智能型中置式开关柜）检修，工作人员刘XX在柜内进行导轨外观检查时，违章开启隔离带电部位的绝缘挡板，被电弧灼伤，于3月19日死亡一、事故的经过和原因（一）事故前运行方式220千伏竹溪变#1主变带35千伏Ⅰ段母线运行，格力专线366开关、35千伏#1所用变、Ⅰ段母线压变、电容器361开关均在35千伏Ⅰ段母线运行，电容器362开关处于冷备用状态。（见附图）（二）事故经过220千伏竹溪变电站35千伏开关设备为室内柜式设备。根据公司检修工作安排，2009年3月17日“35千伏电容器361开关及电容器由运行转检修”，进行“35千伏电容器361开关、流变、避雷器、电容器组及电缆预试、检修保养，3613闸刀检修工作”。3月17日9时01分，竹溪变运行人员向调度汇报操作结束，随即调度许可变电站工作。在布置完现场安全措施后，9时23分当值值班员陆×许可35千伏#1电容器361开关及流变、避雷器预试、检修、维护保养，3613闸刀检修工作。9时30分，工作负责人变更为何×，在完成与前工作负责人之间工作交接后，何×组织实施现场工作。11时试验工作结束，并填写了试验记录。11时20分左右，开关一班刘××（死者，男，36岁，本科结业，1995年参加工作）、丁×两人在肥西变检修工作结束，张×、穆××在莲花变检修工作结束后，四人会合到竹溪变现场参加检修。工作负责人何×在35千伏开关柜检修现场向四位开关一班工作人员交待工作任务、工作范围、安全措施及带电部位等，四位工作人员现场确认并在工作票上签名。小组负责人丁×进行工作分工后，开始361开关检修保养工作。工作分工是：刘××外观检查手车轨道，穆××和张×清扫检修开关手车。11时24分，其它检修人员正在检查手车开关，小组负责人（监护人）也在注视开关检查的工作。突然，听到绝缘隔板活门发出开合动作的声音，同时，一团弧光、烟雾喷出开关柜，发现柜内检查手车开关轨道的刘××倒坐在地，衣服着火，检修人员立即停止手上工作，帮助刘××灭火，并迅速将其拉至柜外。灭火完毕后，刘××神志清醒，并有自主意识。紧急拨打120求救，120救护车于11时40分左右将伤员送往医院救治。3月19日14时后伤员伤情突然恶化，16时许医治无效，死亡。事故调查组查验了作业指导书、工作票等资料，对工作负责人、工作监护人、工作许可人进行了详细询问，确认本次检修没有安排刘××进行需要开启绝缘隔板的任何工作。发生事故的开关柜绝缘隔板活门连杆机构有两组，分别安装在开关柜内两侧，紧贴柜侧板，距离地面300-400mm。事故调查组利用同类型开关柜进行了动作模拟，发现必须仔细找准位置、用较大的力气踩踏或按压才能开启隔板活门，因此，“误碰”连杆机构开启活门的可能较小。基于上述调查分析，事故调查组认为事故过程是：刘××在柜内检查时不但对轨道进行外观检查，还试图观察静触头盒或检验活门连杆机构的功能。在用力踩踏左侧隔板活门连杆机构的同时，身体失衡。此时，隔板活门正处于开启状态，刘××右上肢深入到隔板内，造成触电。（三）事故原因1.直接原因1）工作班成员刘××（死者）安全意识淡薄，缺乏基本的自我保护意识，超出布置的任务范围开展工作，擅自踩踏隔板活门传动连杆（违章打开隔板活门），造成隔板活门开启，同时身体失衡，右上肢对带电体安全距离不够而触电。违反了《电力安全工作规程》（电气部分）第4.5.4条“高压开关柜手车开关拉出后，隔离带电部位的挡板封闭后禁止开启”的规定。是造成本次事故的主要直接原因。（不要）2）当天工作刘××没有按照规定穿着全棉工作服，而是穿着非棉质的夹克衫等服装，在电弧的作用下迅速燃烧，并发生粘连，加重了电弧灼伤的程度，是本次事故扩大的直接原因。2.间接原因1）工作监护制度执行不力。当天开关柜内检查工作是小组最危险的工作内容，但小组负责人（监护人）在分配工作任务后没有始终监护刘××的动作。安全监护不到位，没能及时发现和纠正作业人的行为错误，致使触电发生。违反《安规》3.2.10.4条“监督被监护人遵守本规程和现场安全措施，及时纠正不安全行为”等规定，违反了《安规》3.4.1条中“工作负责人、专责监护人应始终在工作现场，对工作班人员的安全认真监护，及时纠正不安全的行为”。小组负责人（监护人）在当事人有危险行为时未能及时发现并有效制止，是导致事故的主要间接原因。2）工作负责人危险点分析不到位，关键危险因素未能有效辨识，未能有效辨识关键危险因素，安全技术交底不彻底，违反《电力安全工作规程》（变电部分）3.2.10.2第三款“工作前对工作班成员进行危险点告知，交代安全措施和技术措施，并确认每一个工作班成员都已知晓”。本次工作中，工作负责人在进行安全交底时仅交待母线带电、两侧开关柜带电等简单内容。由于母线带电的提示不够清晰，工作班成员对带电部位缺少清晰的概念，造成工作班成员及当事人对于触电的危险认识不足。是导致本次事故的另一间接原因。3）工作许可人安全措施设置存在严重漏洞，在许可工作过程中对安全措施的交代不清晰、不具体。违反了《安规》4.5.3和4.5.4条关于设置“止步，高压危险！”标示牌的规定和3.3.1.2条“对工作负责人指明带电设备的位置和工作过程中的注意事项”的规定，未能提醒工作负责人等注意手车柜内触电危险。也是本次事故的间接原因之一。4）35kV开关柜（KYN－40.5型，江苏东源产智能型中置式开关柜）手车开关拉出后，柜内隔板活门的连杆机构直接暴露在柜体手车轨道仓室内，没有可靠的防护措施和安全警示标志。二、暴露问题1.安全意识淡薄，工作人员工作过程中未严格执行《安规》要求，工作过程盲目，未按规定着装，没有养成安全工作的习惯。监护人员没有全过程认真履行监护责任。工作前未能全面做到作业任务清楚、危险点清楚、作业程序清楚、安全措施清楚。2.安全素质不高，教育培训工作效果不明显，工作中应用的作业指导书对工作的指导性不强，危险点分析和安全控制措施缺乏针对性，安全风险辨识不全面不彻底。现场安全措施的确认、交代和安全技术交底内容不清晰，不具体，操作性不强。3.作业组织混乱，工作准备不足，计划性不强。在出现其它工作需要处理的时候人员调配随意性大，未能严格控制工作负责人、工作班人员的变更。4.工作节奏控制不合理，工作人员任务分配较多和工作场所变动给现场作业风险控制增大了难度，现有的人员素质和管理水平呈现出差距。附图：180MVA#1消弧线圈3630363#1接地变格力专3660366#2电容器362303623623熔断器熔断器3013301303010＃1主变361336130301361#1电容器3005闸刀#1所用变#1压变35kVI母线3007闸刀案例分析二：2010年8月19日8时30分，江西赣东北供电公司所属的集体企业——乐平赣东北新星实业总公司变电工程分公司在赣东北供电公司垱岭220kV变电站改造工程消缺工作中，更换10kVⅠ段母线电压互感器时，发生触电事故，2人当场死亡、1人严重烧伤，伤者经医院抢救无效于8月27日13时死亡，构成较大人身伤亡事故。一、事故经过（一）工程概况江西赣东北供电公司220kV垱岭变电站技术改造是2009年江西省电力公司大型技改项目，工程主要内容为全站综合自动化改造，其中包含更换10kV高压柜及其它部分一次设备（均为2009年省公司第三批集中招标采购产品）。赣东北供电公司为建设单位；施工单位为赣东北供电公司所属的集体所有制企业乐平赣东北新星实业总公司；设计单位为赣东北电力设计有限责任公司；监理单位为江西科能工程建设咨询监理有限公司。其中10kVⅠ段母线设备是铠装移开式金属封闭开关设备，型号：KYN28A-12；制造厂家：泰豪科技股份有限公司；生产日期：2010年5月；投运日期：2010年6月7日。10kVⅠ段高压柜于2010年5月21日开始施工（当时10kVⅠ段电压互感器高压柜安装也是此班组施工），乐平赣东北新星实业总公司变电工程分公司于2010年5月27日向赣东北供电公司生产技术部提交了10kVⅠ段高压柜的竣工报告。5月28日，生技部组织变电运行分公司、变电检修试验分公司、电力调度中心相关人员对垱岭变电站10kVⅠ段电压互感器进行了验收，当时发现电压互感器未按招标文件要求提供二次补偿绕组，后告知厂家，厂家答应重新发货（带二次补偿绕组电压互感器）。由于该缺陷暂不影响运行，考虑到10kVⅠ段母线带有重要负荷，6月7日18时37分10kVⅠ段母线电压互感器投入运行。在厂家发送带二次补偿绕组的电压互感器到货后，赣东北供电公司8月17日安排由技改施工单位乐平赣东北新星实业总公司变电工程分公司，8月19日对电压互感器进行更换。（二）事故前运行方式垱岭220kV变电站#1、#2主变并列运行；＃1主变高、中压侧中性点直接接地；＃2主变高压侧、中压侧中性点间隙接地；#1、#2主变档位在6档；#1、#2主变差动、瓦斯、零序、过流、风冷全停均投跳闸。220kV系统：220kVⅠ、Ⅱ母并列运行。110kV系统：110kVⅠ、Ⅱ母并列运行；旁母冷备用。10kV系统：10kVⅠ、Ⅱ段母线并列运行、10kV金龙一线913开关、#1站用变919开关、#1主变10kV侧901开关在Ⅰ段母线运行；10kV金龙二线934开关、#2站用变914开关在Ⅱ母运行，#2主变10kV侧902开关备用。（三）事故经过8月18日20时，垱岭220kV变电站收到乐平赣东北新星实业总公司变电工程分公司检修班的一份变电第一种电子工作票，工作内容为“10kVⅠ段电压互感器更换”，工作票编号为“垱岭变201008015”，工作负责人为徐××，工作票签发人为彭××。8月19日7时10分，变电站值班员汪××接到地调洪××关于10kVⅠ段母线电压互感器由运行转检修的指令，操作人徐×，监护人何××，填写并执行“垱岭变201008015号”操作票，于7时23分完成操作，将10kVⅠ段母线电压互感器由运行转检修。变电站运行人员未认真审核工作票上所列安全措施内容，只按照工作票所填要求，拉出10kVⅠ段母线设备间隔9511小车至检修位置，断开电压互感器二次空开，在Ⅰ段母线电压互感器柜悬挂“在此工作”标示牌，在左右相邻柜门前后各挂红布幔和“止步，高压危险”警示牌，现场没有实施接地措施。由于电压互感器位置在9511柜后，必须由检修人员卸下柜后档板才能进行验电（见附图1），变电站运行人员（工作许可人）何××与工作负责人徐××等人一同到现场只对10kVⅠ段电压互感器进行了验电，验明电压互感器确无电压之后，7时50分，工作许可人何××许可了工作。工作负责人徐××带领工作班成员何××、袁××、汪××、石××四人，进入10kV高压室Ⅰ段电压互感器间隔进行工作，工作分工是何××、石××在工作负责人徐××的监护下完成电压互感器更换工作，袁××、汪××在10kV高压室外整理设备包装箱。8时30分，10kV高压室一声巨响，浓烟喷出，控制室消防系统报警，#1主变低压后备保护动作，分段931开关跳闸，10kV侧901开关跳闸。值班人员马上前往10kV高压室查看情况，高压室Ⅰ段电压互感器柜处现场有明火并伴有巨大浓烟，何××浑身着火跑出高压室，在高压室外整理包装箱的袁××、汪××帮助其灭火，变电站值班长邓××立即指挥本值员工苏××、胡××、韩×灭火，但由于室内温度太高、浓烟太大无法进入高压室进行灭火。8时35分，变电站人员拨打120、119求救，并电话报告赣东北供电公司领导。8时40分左右，现场施工人员和运行人员再次冲入高压室内进行灭火和救人，发现徐××和石××在10kVⅠ段母线电压互感器柜内被电击死亡。8时45分左右，赣东北供电公司领导及安监、生技等相关人员到达现场进行现场处置，乐平新星实业总公司领导及变电工程分公司领导也前往现场进行处理。8时50分左右，120救护车到达现场，把烧伤的何××送往乐平市大连医院抢救，后转入南昌市江西省第一附属医院进行救治，诊断烧伤面积接近100%，深度三级