第二章-病史采集——腹泻与便秘

第二章病史采集——腹泻与便秘腹泻临床表现1.起病和病程急性腹泻：多为感染或食物中毒所致。慢性腹泻：病程超过2个月，多为慢性感染、非特异性炎症、吸收不良、肠道肿瘤或神经功能紊乱等所致。2.腹泻次数与粪便性质细菌感染——粘液血便或脓血便；阿米巴痢疾——暗红色果酱样便；慢性痢疾，炎症性肠病，结、直肠癌——稀便，亦可带粘液、脓血；严重感染性肠病——粪便奇臭，粘附；肠易激综合征——带大量粘液，无病理成分。3.腹泻与腹痛的关系小肠疾病——腹痛常在脐周，便后腹痛不缓解；结肠疾病——腹痛常在下腹部，便后疼痛常可缓解。伴随症状1.伴发热2.伴里急后重3.伴明显消瘦4.伴腹部肿块5.伴重度失水：霍乱、细菌性食物中毒等6.伴关节疼痛、肿胀：多见于Crohn病、UC、SLE等。问诊要点（一）现病史1.起病急缓，病程长短。2.诱因，如有无不洁饮食、大量脂肪餐史，有无精神紧张，焦虑等。腹泻的次数，大便的性状、臭味、量等。3.伴随症状：如是否有发热，腹痛，里急后重，脱水，腹部肿块，营养不良，水肿等。4.诊疗经过：是否行肛门检查，直肠指诊，结肠镜检查。5.一般情况。（二）其他病史1.既往史：有无消化系统疾病史，有无过敏史。2.个人史：有无疫区、疫水接触史。3.月经婚育史。4.家族史。例题简要病史：男性，19岁，反复腹泻、脓血便2年余，门诊入院。（一）现病史1.起病时有无病因可寻，每次发作有无诱因可寻。腹泻发作的频率，程度，发作期间腹泻的次数，大便的性状、臭味、量。发作间期大便的特点及排便的特点。有无乏力、苍白等慢性贫血表现。2.伴随症状：有无腹痛、发热、里急后重，腹胀，腹部肿块，口腔溃疡，结节性红斑，关节痛等。3.诊疗经过：是否行结肠镜检查。4.一般情况。（二）其他病史1.既往史：有无细菌性痢疾、阿米巴痢疾、肠结核病史。有无胃肠道手术史。有无药物过敏史。2.个人史：有无疫区、疫水接触史。3.婚育史。4.家族史。便秘临床表现急性便秘：多由肠梗阻引起，常有腹痛，腹胀，恶心，呕吐。慢性便秘：多无特殊表现。排出粪便坚硬如羊粪，排便时可有左腹部或下腹部痉挛性痛与下坠感。伴随症状1.伴呕吐、腹胀、肠绞痛：提示肠梗阻；2.伴腹部肿块，肿瘤，肠结核，慢性克罗恩病等；3.腹泻与便秘交替：肠结核，肠易激综合征等。问诊要点（一）现病史1.起病及病程。2.是否有病因或诱因可寻，如是否有精神紧张，工作压力，饮食及生活习惯改变等。便秘为持续性抑或间歇发作，是否与腹泻交替出现。大便的频度，排便量，大便的性状，排便是否费力。3.伴随症状：如是否有腹痛，腹胀，恶心，呕吐，是否有腹部肿块，便血，贫血等。4.诊疗过程，是否行结肠镜检查，是否长期服用泻剂，药物名称，剂量，时间，效果如何。5.一般情况。（二）其他病史1.既往史：有无代谢病，内分泌系统疾病等，有无服用镇痛剂，麻醉剂，抗抑郁剂，抗胆碱能药物及钙通道阻滞剂等使用情况。有无药物过敏史。2.个人史3.月经婚育史4.家族史