重症医学科8项技术-人工气道建立与管理

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人工气道的建立与管理呼吸道梗阻是重症医学科最常见的现象之一,其原因有很多,包括舌后缀、气管内痰液或血液堵塞,呕吐物误吸后梗阻等等,导致患者严重缺氧,直接影响到患者的预后,甚至猝死。在许多紧急情况下,人工气道能否成功建立是直接关系到患者存活的关键。一、人工气道的建立人工气道的建立是重症医学科必须掌握的技术之一,要求将气管导管迅速而准确地经声门插入气管内,保持通气而不带来严重并发症,为改善缺氧和机械通气以及进一步抢救治疗争取时机。1.1物品准备1.1.1喉镜分镜柄及镜片2部分。镜柄内装有电池,镜片上有光源,用来伸入患者口腔显露声门并起到照明作用。1.1.2气管导管必须具备以下几个条件:(1)柔软而富有弹性;(2)不易压缩免致梗阻;(3)表面光滑不易擦伤组织;(4)外径宜小而内径宜大(管壁宜薄);(5)易于弯曲而不易折叠;(6)带有低压套囊防漏。防漏装置的意义已不仅限于避免漏气,而且还可防止口腔内分泌物、胃液及血液等流入气道内导致窒息。气管导管都附有防漏的充气套囊,此防漏套囊的注气端都有一减压装置,借以防止套囊内压力过高。向套囊内注气时宜缓慢注入,直至感到无漏气现象为止,如此可达密闭目的而无组织受压坏死的危险。1.1.3管芯管芯的主要作用是保持气管内插管一定的弯度,便于气管内导管顺利插入。插管时,当导管前端一入声门应立即停止,由助手将管芯轻轻拔出后,方宜将导管再向前伸插入气管,如此操作可避免创伤喉头或气管。1.1.4其它物品牙垫是粗于气道导管的一装置,气管导管插入后将牙垫与导管相连,并用胶布固定于患者口角,其目的是防止患者将导管咬住造成气道梗阻和防止导管从口中脱出。吸痰管是人工气道建立和管理时使用的物品,当患者口腔或气道内有分泌物时用吸痰管将其吸除。1.2人工气道建立的方法1.2.1操作前准备人工气道建立前需将所用物品准备齐全,针对不同患者准备大小匹配的物品。准备物品包括:喉镜柄、喉镜片、管芯、吸痰管、牙垫、胶布及气管导管等。气管导管的选择不限于仅备1条,选择好1根导管之后,另外再准备2根,1根较原选择的大1号,另1根小1号。插管时暴露声门后发现比原估计的导管太大或是插管遇到困难,则可更换使用小1号的导管,操作前务必检查喉镜是否明亮,如亮度不够,应另换镜柄或换电池。1.2.2建立方法人工气道建立可分为明视插管或盲探插管法,按途径可分为经口或经鼻操作法。临床上最普遍用的是经口明视插管法。1.2.3操作步骤人工气道建立之前,应了解有关的解剖,口腔、咽部及喉头作三轴线,当患者仰卧时,这三轴线彼此相交,构成角度,致使插管困难,因此需尽可能将此三轴线改变为一直线,操作很容易。显露喉头的第一步便是利用患者头部的位置,以使这些轴线近于一直线。最常用的方法有2种,一种是用右手托住患者的枕部将头向后推动并托起,然后放入喉镜片。另一种是用右手拇指将患者下唇推开,用拇指及食指将下颌用力提起,这样便能使头部向后转动。头部位置放置妥当后,可将喉镜片经口腔放入,喉镜片由口腔的右边放入,当喉镜片移向口腔中部时,患者的舌头便被推向左侧,不致阻碍插管的视线和操作。当徐徐推进喉镜片时,在口腔的下部便可看见悬雍垂,此时将镜片垂直提起,直到看见会厌,再将镜片进入少许,就能将声门很好地显露出来。喉头显露以后如果出现2条并列的淡色声带即可进行插管,插管时是左手提起喉镜,右手持管,小心地将导管的尖端插入声门。一旦导管尖端进入声门后,导管的其余部分便会很顺利地顺势滑入。如果导管的尖端并非对准声门,而是插向声门的左侧或右侧,虽然用力推动导管,除易造成喉头创伤外,并不能达到目的,故插管时勿用蛮力。少数病例的声门难以得到满意的显露。在此种情况下,可利用一条管芯辅助导管向上扬起以利进入声门,当导管尖端进入声门,助手应及时将管芯拔出,以免造成气管的损伤。导管进入声门后退镜片之前,最好将牙垫先置于患者上下牙间,然后从容地将镜片抽出,将导管与呼吸机相连。二、人工气道建立后的管理当导管插入声门送入气管即人工气道建立成功。人工气道建立后应重视管理,避免出现并发症。2.1确定导管位置及深度导管插入后应先听诊2侧呼吸音(双侧腋中线处)是否正常,证实导管确在主气管无误后,用胶布将导管与牙垫牢靠固定,再将牙垫固定于患者的面颊部。导管位置过深可使管进入1侧支气管造成单肺通气。2.2保持人工气道的通畅人工气道建立的目的为通畅气道,但导管本身可发生梗阻,从而产生新的呼吸道梗阻。如气管导管折叠,致使呼吸道完全或部分梗阻。此情况大多是由于导管太软、太长及患者头部位置的改变。可以将患者头部向后仰起并加以固定,使用硬度适中的或者带有弹簧圈的防折叠导管。当人工气道建立后应随时吸痰,清除呼吸道分泌物,以保证气道通畅,特别是呼吸道分泌物多的患者,应定时翻身拍背并及时清除气道内的分泌物。监测经皮血氧饱和度,必要时行动脉血气分析检查。2.3防止导管脱出导管固定不稳,在呼吸机应用期间很易造成导管脱出,危及患者的生命。为防止导管脱出,除应用牙垫固定外,对于烦躁明显的患者视病情对其四肢加以束缚,以防患者自行拔管。可配合使用镇静剂,必要时加用肌肉松弛药。2.4拔管术2.4.1拔管时机拔管时必须考虑拔管的时机,防止拔管后发生误吸、喉痉挛和通气不足等不良后果。减少“再插”率。最好在患者呼之能应后再行拔管。拔管前患者的潮气量和分钟通气量应恢复到正常范围。遇有疑虑时,可暂停吸氧,使患者呼吸新鲜空气,并观察血氧饱和度和血气的变化,如血气分析结果的各项指标已经正常,即可拔管。拔管时患者的呛咳及吞咽反射必须完全恢复,以免拔管后发生误吸。拔管后可能发生支气管痉挛,但一般程度很轻微,经吸氧后可缓解。2.4.2拔管操作步骤拔管时先利用吸痰管将患者口腔中存积的分泌物吸干净,然后将吸痰管经过气管内导管缓慢送入气管内,同时利用吸痰管的刺激以激发患者呛咳,使积存于支气管内的分泌物都咳出并将其吸除。经过患者呛咳及将痰液吸除干净以后,可以将吸痰管取出,同时使患者有机会重新恢复平静的呼吸,必要时给患者做数分钟的纯氧吸入。待患者安静后,可以缓慢地将吸痰管放入(放入的长度以略超过气管导管的长度为合适),放入后将吸痰管与气管导管一同徐徐拔出,这样,存积在气管导管周围的分泌物便可被吸出而不致存留于气管内。2.4.3拔管后一旦气管导管拔出,应立即将吸痰管放入口腔,并将患者头部转向一侧,因为这时有一部分附着在气管导管周围的分泌物被带入口腔,而导管拔出经过喉头时难免引起呛咳,误吸的可能性很大,应该及时将这些分泌物清除干净。口腔清除后,应观察患者呼吸道是否畅通及有无残留分泌物,通气量是否足够,患者颜面色泽是否红润,同时测量血压、脉搏,监测血氧饱和度,必要时可行血气监测,保证患者在拔管后没有缺氧和呼吸道梗阻的表现。

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