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第一章龋病的定义：龋病是以细菌为主的多种因素影响下，牙体硬组织发生慢性进行性破坏的一种疾病龋病的实质是：无机物脱矿和有机物分解龋病的临床特征是：牙体硬组织在色形质各方面均发生变化。初期时牙龋坏部位的硬组织发生脱矿，微晶结构改变，呀透明度下降，只是釉质呈白垩色。继之病变部位有色素沉着，局部可成黄褐色或棕褐色。随着无机成分脱矿、有机成分破坏分解的不断进行，釉质和牙本质疏松软化，最终发生牙体缺损，形成龋洞。龋洞一旦形成，则缺乏自身修复能力。龋病的好发部位：好发牙：恒牙列中，下颌第一磨牙患龋率的频率最高，其次是下颌第二磨牙，以后一次是上颌第一磨牙、上颌第二磨牙、前磨牙、第三磨牙、上颌前牙。患龋率最低的是下颌前牙。乳牙列中，患龋率最高的是下颌第二乳磨牙，其次是上颌第二乳磨牙，以后一次为：第一乳磨牙、乳上颌前牙、乳下颌前牙。好发牙面：好发牙以咬合面居首位，其次是邻面，再次是颊面。第二章牙菌斑：牙菌斑是牙面菌斑的总称，依其所在部位可分为龈上菌斑和龈下菌斑。龈上菌斑是未矿化的细菌性沉积物，牢固地粘附于牙面和修复体表面，由粘性基质和嵌入其中的细菌构成。粘性基质占1/3（成分为：唾液糖蛋白、细菌胞外聚合物）嵌入其中的细菌占2/3）牙菌斑中除了细胞成分外，还有细胞间基质，基质可呈颗粒状、球状或纤维状，由蛋白质和细胞外的多糖构成，其中一些在细菌附着过程中具有重要作用。牙菌斑的组成：由80%的水和20%的固体物质构成。固体物质包括：碳水化合物、蛋白质（主要）、脂肪、无机成分牙菌斑的形成和发育：牙菌斑形成过程分为三个阶段：1.获得性膜形成和初期聚集2.细菌迅速生长繁殖3.菌斑成熟牙菌斑形成的先驱是获得性膜形成，细菌粘附于获得性膜上形成牙菌斑。细菌致龋能力：1.菌斑细菌产酸及耐酸能力2.多糖蔗糖是饮食中主要致龋因素凡有滞留区形成的部位则易造成龋病损害。牙排列不齐、拥挤和牙重叠均有助于龋病的发生。第三章牙本质龋损在光镜下可看到若干区域，包括：坏死区、细菌侵犯区（感染层）、牙本质脱矿区、高度矿化区即硬化区以及修复性牙本质层。再矿化牙龋损的形成不是一个简单的持续性脱矿过程，而是脱矿与再矿化的连续性动力学反应。因此在矿化的概念应该包括市钙、磷和其他矿物离子沉积于正常或部分脱矿的釉质中或釉质表面的过程。下列因素有利于阻止龋病发展，促进再矿化过程：1.出去致龋底物，如使用非致龋甜料添加剂如木糖醇取代蔗糖2.仔细刷牙，在牙面不形成厚的牙菌斑，仅维持一层保持性薄膜，干扰细菌糖代谢3.在牙发育和再矿化期间，结合氟离子，可形成更具抗龋能力的釉质。深龋：龋病进展到牙本质深层时为深龋，若深龋洞口开放，则常有食物嵌入洞中，食物压迫使牙髓内部压力增加，产生疼痛。遇冷热和化学刺激时，产生的疼痛较中龋时更加剧烈。深龋时一般均能引起牙髓组织的修复性发音，包括修复性牙本质的形成，轻度的慢性炎症反应，或血管扩张、成牙本质细胞层紊乱等。第四章龋病的治疗目的：是终止病变发展，保护牙髓，回复牙齿的形态和功能，维持与邻近软硬组织的正常生理解剖关系。牙体修复的原则：1.去净龋坏组织、感染牙本质、消除感染源，终止龋病过程，避免发生继发龋2.在治疗的全过程中严格遵守保守治疗原则，尽可能地保留健康的牙体组织，在保护牙髓牙本质复合体的前提下展开手术3.采用生物力学和机械力学的基本原理预备窝洞，包括抗力形和固位形结构，确保既防止充填体的松动、脱落，又可防止因过度磨除牙体组织造成的牙齿折裂。Ⅱ类洞：为发生在后牙邻面的龋损所备的洞。Ⅳ类洞：为前牙邻面累及切角的龋损所备成的窝洞。抗力形：抗力形是使充填体和余留的牙体组织获得足够的抗力，在承受咬合力时不折裂的形状。固位形：固位形是防止充填体在侧向或垂直方向力量作用下移位、脱落的形状，包括：侧壁固位、倒凹固位、鸠尾固位。窝洞预备的原则：1.去尽龋坏组织：以龋病病理学角度来看，龋坏组织包括破坏层（又称崩解层）和透入层（又称细菌侵入层）而脱矿层是无细菌侵入的。备洞时，只需去除感染牙本质，即崩解层和透入层，而不必将脱矿层去除。2.保护牙髓：a.间断操作使用锐利器械，并用冷水冷却b.不向髓腔方向加压，特别是备制深窝洞时c.对牙体组织结构、髓腔解剖形态及增龄变化必须了解清楚，防止意外穿髓。3.尽量保留健康牙体组织a.窝洞做出最小程度的扩展，特别是在颊舌径和牙髓方向。b.窝洞的龈缘只扩展到健康牙体组织，应尽量位于牙龈边缘的颌方c.尽量不作预防性扩展垫底：单层垫底材料：磷酸锌粘固剂（需先凃封闭剂以隔绝其对牙髓的化学刺激）、聚羧酸锌粘固粉或玻璃离子粘固剂双层垫底材料：第一层：氧化锌丁香油酚粘固剂或氢氧化钙第二层：磷酸锌粘固剂垫底适应症：1.Ⅰ类洞Ⅱ类洞2.后牙Ⅴ类洞3.对美观要求不高的病人的远中邻面洞，龋损为累及唇面者。偶尔也用于下前牙邻面洞4.大面积龋损时配合附加固位钉的修复5.冠修复前的牙体填充。酸蚀作用：酸蚀作用机械清洁釉质表面，酸溶解釉质表面的羟磷灰石，暴露出釉质新鲜层，增大釉质表面可湿性，增大表面自由能，有利于粘结剂的湿润、铺展和渗入。酸蚀还可以火花釉质标称，经酸蚀处理后，釉质表面的羟基和氨基呈定向排列，表面极性增强，易与树脂结合。同时酸蚀增加釉质表面的粗糙度。釉质酸蚀脱矿层呈3种模式：1.釉柱中心脱矿为主2.釉柱周围脱矿为主3.釉柱和釉柱周围都脱矿。酸蚀时间：不同酸蚀时间不同，酸蚀时间越长，釉质脱矿越深，为了获得良好的粘结效果，釉质要有适当的脱矿深度。通常采用浓度为30%~50%磷酸处理30秒~1分钟较为适宜。玻璃离子水门汀的特点：包括对牙髓刺激性小，与牙齿有很好的化学粘结，热膨胀系数与牙齿相近、封闭性能好，能够释放氟离子，具有矿化，预防继发龋的作用。深龋的治疗原则：1.停止龋病发展，促进牙髓的防御性反应：去龋时不必将所有软化牙本质去净，以避免穿髓2.保护牙髓，减少对牙髓的刺激3.正确判断牙髓状况深龋的治疗方法：安抚治疗：将具有安抚、镇痛、消炎作用的药物封入窝洞，使牙髓充血恢复正常，消除临床症状的治疗方法适应症：一些深龋患者，无自发痛，但有明显的激发痛，备洞过程中极其敏感。间接盖髓术：用具有消炎和促进牙髓-牙本质修复反应的盖髓剂覆盖于洞底，促进软化牙本质再矿化和修复性牙本质形成，从而保存全部生活牙髓的方法叫间接盖髓术。适应症：用于牙软化牙本质不能一次去净，牙髓-牙本质反应能力下降，无明显主观症状的深龋。填充后疼痛：一.牙髓性疼痛：1.激发痛2.与对颌牙接触时痛3.自发痛第五章牙体硬组织非龋性疾病包括：着色牙、牙发育异常、牙损伤和牙本质过敏症釉质发育不全：病因：1.严重营养障碍维生素A、C、D以及钙磷的缺乏均可影响成优质细胞分泌釉质基质和矿化2.内分泌失调甲状旁腺与钙磷代谢有密切关系3.婴儿和母体的疾病4.局部因素畸形中央尖：多见于下颌前磨牙，尤以第二前磨牙最多见，偶见于上颌前磨牙，常为对称性发生。临床表现：中央尖折断或被磨损后，临床上表现为圆形或椭圆形黑环，中央有浅黄色或黑褐色的牙本质轴，在轴中央有时可见到黑色小点，此点就是髓角，但在此处即使用极细的探针也不能探入。第六章牙脱位治疗：保存患牙是治疗牙脱位应遵循的原则如果脱位在两小时以后再就诊者，牙髓和牙周膜内细胞已坏死，只能在体外完成根管治疗，并经根面和牙槽窝刮治后，将患牙植入固定。牙折：首先注意：最常见者为根尖1/3根折按其部位可分为颈侧1/3、根中1/3、根尖1/3X线片不仅有助于根折的诊断，而且也便于复查时比较。第七章磨牙症发病因素：心理因素、颌不协调、全身因素、职业楔状缺损：病因：1.刷牙：这是发生楔状缺损的主要原因2.牙颈部的结构3.酸的作用4.牙体组织的疲劳5.颌力牙隐裂：发生于上颌磨牙最多，其次是下颌磨牙和上颌前磨牙病因：1.亚结构的薄弱环节是隐裂牙发生的易感因素2.牙尖斜度越大，所产生的水平分力越大，隐裂发生的机会也越多3.创伤性颌力。临床表现：表浅的隐裂常无明显症状，较深时则遇冷热刺激敏感，或有咬合不适感。深的隐裂因已达牙本质深层，多有慢性牙髓炎症状，有时也可急性发作，并出现定点性咀嚼剧痛。第八章牙本质过敏症又称过敏性牙本质，是牙在收到外界刺激，如温度、化学以及机械作用等所引起的酸痛症状。其他点为发作迅速、疼痛尖锐、时间短暂。（牙本质过敏症是综合症状，不是一种疾病）第十章感染根管：是指内含有坏死牙髓的根管。厌氧菌，尤其是专性厌氧菌是感染根管内的主要细菌，根管内通常会有5~8种细菌的混合感染，其中1~2种为优势菌。较常见的优势菌有卟啉单胞菌、普氏菌、梭形杆菌、消化链球菌、放线菌、真杆菌等第十一章X线检查：1.有助于了解龋坏的部位和范围，以及有无继发性龋和邻面龋，牙体发育异常也可在X线上反映出来2.可协助发现牙根异常情况3.了解髓腔情况4.用于鉴别牙根周肉芽肿、脓肿或囊肿等慢性根尖周病变5.把一根牙胶尖从窦道口顺势推入窦道后，X检查可协助鉴定病源牙第十二章可复性牙髓炎诊断要点：1.住宿对温度刺激一过性敏感，但无自发痛的病史2.可找到能引起牙髓病变的牙体病损或牙周组织损害等病因3.患牙对冷测的反应阈值降低，表现为一过性敏感。急性牙髓炎临床表现：1.症状：自发性阵发性疼痛，夜间痛，温度刺激加剧疼痛，疼痛不能自行定位诊断要点：典型的疼痛症状，患牙肯定可以找到有引起牙髓病变的押题损害或其他病因，牙髓温度检测结果可以帮助定位患牙。对患牙的确定是诊断急性牙髓炎的关键。慢性溃疡性牙髓炎：症状：多无自发痛，但患者常诉有当食物嵌入患牙洞内即出现剧烈疼痛。另一典型症状是当冷热刺激激惹患牙时，会产生剧痛。慢性增生性牙髓炎发生条件：1.患牙更监控粗大，血运丰富2.穿髓孔较大，足以允许炎症牙髓增生呈息肉状并自髓腔突出。逆行性牙髓炎发生条件：逆行性牙髓炎的感染来源于患牙牙周病所致的深牙周袋。袋内的细菌及毒素通过根尖孔或侧、副根管逆行进入牙髓，引起根部牙髓的慢性炎症，也可由局限的慢性牙髓炎急性发作。牙髓坏死：常由各型牙髓炎发展而来，也可因外伤打击，正畸矫正所施加的过度创伤力等所致。症状：一般无自觉症状，也可见有牙冠变色为主诉前来就诊者。第十三章根尖周病是指发生于根尖周围组织的炎症性疾病，又称尖周病。多为牙髓病的继发病，主要是由根管内的感染通过根尖孔作用于根尖周组织引发的。可将根尖周病的病变过程堪称一个根管内病源刺激物与根尖周组织局部防御系统相抗争的敌我双方作战的战场，孰占上风取决于病源刺激的毒力和集体抵抗力强弱之间的对比和变化。急性根尖周炎：是从根尖部牙周膜出现浆液性炎症到根尖周组织形成化脓性炎症的一系列反应过程，是一个病变程度由轻到重、病变范围由小到大的连续过程。急性化脓性根尖周炎：多是由急性浆液期发展而来，也可由慢性根尖周炎转化而来。聚集在根尖附近的脓液可以通过以下三种方式排出：1.通过骨髓腔突破骨膜、粘膜或皮肤向外排脓（是最常见的典型自然发展过程），临床上可见到以下四种排脓方式：a.穿通骨壁突破粘膜（最常见）b.穿通骨壁突破皮肤c.突破上颌窦壁d.突破鼻底粘膜2.通过根尖孔经根管从冠部缺损处排脓3.通过牙周膜从龈沟或牙周袋排脓临床表现：表现为三个阶段：根尖脓肿、骨膜下脓肿、粘膜下脓肿慢性根尖周炎：是指因根管内长期存在感染及病源刺激物而导致的根尖周围组织呈现慢性炎症反应，表现为炎症性肉芽组织形成和牙槽骨的破坏。病理表现：症状：慢性根尖周眼一般无明显自觉症状，有的患牙可在咀嚼时有不适感。也有因主诉牙龈起脓包而就诊者。检查：1.患牙可查及深龋洞或充填体，以及其他牙体硬组织疾患2.牙冠变色，失去光泽。深洞内探诊无反应，牙髓活力测验无反应3.患牙对叩诊的反应无明显异常或仅有不适感，一般不松动4.有窦型慢性根尖周炎者可查及窦道开口。窦道口大多数位于患牙根尖部的唇、颊侧牙龈表面。5.根尖周囊肿的大小不定，可由豌豆大到鸡蛋大。小囊肿在牙龈表面多无异常表现，囊肿发展较大时，可见患牙根尖部的牙龈处呈半球状隆起，不红，扪时有乒乓球感，有弹性。6.X线检查显示出患牙根尖区骨质变化影像。诊断要点：1.患牙X线片上根尖区骨质破坏的影像是为确诊的关键依据2.患牙牙髓活力测验结果并结合患者年龄作为重要的参考3.病史及患牙牙冠情况也可作为辅助诊断指标。第