高血压中西医治疗新进展

高血压中西医治疗新进展宁波市中医院吴力高血压诊治新进展•诊断方面：什么是高血压？高血压是怎样分级的？哪些是危险因素？血压测量注意事项•治疗方面：治疗目标是什么？何时开始治疗？单药还是联合治疗?选择什么治疗药物？50年来循证医学的发展使我们对高血压的认识越来越深刻•高血压应该治疗吗?-VA,COOPERATIVE,STUDIEDS•高血压的治疗目标？-HDFP,EWPHE,MRC-1,ANHBP-1,HAPPHY,MAPHY•老年人的SBP要控制吗？-SHEP,MRC-Elderly•治疗高血压最好的药物？-HOT,UKPDS,Syst-Eur,Syst-China•ISH需要治疗吗？-INSIGHT,NORDIL•联合用药的最佳组合？-SCOPEASCOTSPRING我国高血压病现状我国居民高血压患病率大幅增加，到2015年高血压病人已达到2.7亿人，并且还在以每年300多万人的速度增加诊断方面：什么是高血压？高血压新定义•2005年美国高血压学会(ASH)提出了高血压新定义。•认为：高血压是一个有多种病因引起的处于不断进展状态的心血管综合征,可导致心脏和血管功能与结构的改变。•高血压应视为疾病一种状态，不应视为疾病本身，血压升高在于CV风险增高，各人所存在危险因素差异较大。应将血压看作CVD总体危险一部分。•ThomasGilesASH20thannualscienficmeeting14-15May2005诊断方面：高血压是怎样分级的？《2019欧洲高血压防治指南》血压分级分级收缩压（mmHg）舒张压（mmHg）理想血压120和/或80正常血压120-129和/或80-84正常高值（高血压前期130-139和/或85-891级高血压140-159和/或90-992级高血压160-179和/或100-1093级高血压≥180和/或≥110单纯收缩期高血压(ISH)≥140和/或90当SBP和DBP处于不同水平时，以更高的血压级别作为总心血管危险的定量和治疗的依据单纯收缩期高血压应根据同样血压水平分为1、2、3级，舒张期低血压是另一危险因素诊断方面：怎样进行高血压危险分类？•所有患者不仅应根据高血压的分级，而且还应根据总的心血管危险进行分类；•建议将总的危险分类为低危、中危、高危和很高危；•总的危险通常以10年心血管事件的绝对危险表示•不提倡严苛界定绝对风险的界值。诊断方面：哪些是危险因素呢？诊断方面：哪些是危险因素呢？影响预后的危险因素危险因素明确的心脑血管疾病或肾脏疾病糖尿病重复测量空腹血糖≥7.0mmol/L(空腹：禁食8小时或以上)OGTT试验，餐后2h血糖≥11.1mmol/L糖尿病症状加随机血糖≥11.1mmol/L代谢综合征代谢综合征主要以内脏性肥胖和糖代谢、脂质代谢或血压改变的不同组合为特征。中年人和老年人中发病率较高。脑血管疾病：缺血性卒中；脑出血一过性脑缺血发作心脏疾病：心肌梗死；心绞痛；心衰冠状动脉血运重建肾脏疾病：糖尿病肾病；肾功能受损（血肌酐：男＞133umol./L,女＞124umol；蛋白尿：＞300mg/24h）外周动脉疾病进展性视网膜病变出血或渗出；视神经乳头水肿新的危险因素•高同型半胱氨酸血症-H型高血压•高尿酸血症•脂蛋白a诊断方面：高血压的危险分层血压（mmHg）1级2级3级SBP140-159SBP160-179SBP180或DBP90-99或DBP100-109或DBP110I无其他危险因素低危中危高危II1-2个危险因素中危中危很高危III≥3个危险因素或器官损害或糖尿病高危高危很高危IV并存临床情况很高危很高危很高危其他危险因素和病史诊断方面：测量血压注意事项•测量前请患者静坐5分钟，测压前30min不抽烟，1h不喝咖啡•至少测量2次，中间间隔1-2分钟•为作诊断，血压读数至少测3次，并相隔至少1周•采用标准的袖带，下缘距肘横纹上2横指，上臂较粗者需采用较大的袖带，而上臂较细者和儿童需采用较小的袖带，听诊器置于动脉搏动最强处。•不论患者体位如何，使气囊与心脏在同一水平•充气，压力至听到最后一声以上20mmHg，袖带放气速度为2mmHg/s诊断方面：测量血压注意事项•分别采用克氏音Ⅰ期和Ⅴ期(声音消失)确定SBP和DBP•初诊时同时测量双臂血压以确定是否存在周围血管疾病。并以两者中的高值作为参考•对老年人、糖尿病患者以及频繁出现或疑似体位性低血压的患者，于立位1min-5min后测量BP•通过触诊脉搏测量心率(至少30s)诊断方面：在准确测量诊所血压的基础上更加强调动态血压、24小时平均血压及夜间血压的监测强调对“诊所外高血压”的监测与筛查诊断方面：24小时动态血压的诊断标准和诊断价值•24小时动态血压的诊断标准和诊断价值•新指南：24小时平均血压＜125-130/80mmHg、白天平均＜130-135/85mmHg、晚上平均＜120/70mmHg。•白天和晚上的动态血压变化和降压治疗具相关性，而晚上血压水平的诊断价值更优于白天的血压水平·•在下述情况下应特别考虑使用24小时ABPM:•①诊室血压差异极大;•②总体心血管危险低而诊室血压高;•③家庭自测血压与诊室血压之间有明显差异;•④药物疗效差;•⑤怀疑有低血压，尤其是老年患者和糖尿病患者;•⑥孕妇诊室血压升高，怀疑子痫前期。2019年ESH/ESC高血压诊治指南治疗方面治疗目标是什么？何时开始治疗？单药还是联合治疗?选择什么治疗药物？治疗方面：高血压治疗目标•高血压患者最主要的治疗目标是：尽可能降低心血管疾病总的长期风险。•需要治疗血压增高本身以及相伴随的可以改变的危险因素。•在所有患者中，均应该将血压降至140/90mmHg以下，如能耐受，可以更低一些。•糖尿病以及高危或极高危患者，至少降至130/80mmHg以下。•为了能更好达到目标血压，应该在心血管疾病出现之前开始抗高血压治疗。•JNC7指南中指出，收缩压/舒张压每升高20/10mmHg，心血管危险增加一倍•良好的血压控制将会带来*中风发生率下降30-35%心梗发生率下降20-25%心衰发生率下降50%更好的控制血压，能够降低更多的心血管危险*Chobanianetal.JAMA2013;289:2560-2572治疗方面：血压达标是降低心血管疾病危险的重要因素治疗方面：何时开始降压治疗选择起始降压方案的标准SBP和DBP的水平（依据血压水平的定义）总体心血管危险治疗应在改变生活方式和降压药物治疗的基础上进行治疗方面：何时开始降压治疗初始降压强调以下几点：3级高血压和总体心血管危险较高的1-2级高血压均应迅速开始药物治疗对于伴有中度心血管危险的1-2级高血压患者可以观察数周后再考虑药物治疗，对于没有其他危险因素的1级高血压患者观察数月后进行药物治疗；这些患者如果在一定时间内血压控制不好，也应开始药物治疗初始血压水平在正常高值时，是否进行药物治疗应取决于危险因素的水平。治疗方面：起始联合用药指征血压高于靶目标20/10mmHg（2级或3级高血压）患者，或总心血管风险处于高危或极高危的患者，就应将联合抗高血压药物治疗作为降压的初始治疗策略。•合并3种以上危险因素；•存在1种以上靶器官损害（左心室肥厚，颈动脉粥样硬化及斑块，动脉弹性减退，中度肌酐升高，肾小球滤过率或肌酐清除率降低，微量白蛋白尿/蛋白尿）。•糖尿病；•代谢综合征；•确定的心血管疾病的患者；•两种药物的固定复方制剂可以简化治疗程序，并提高依从性。EarlierandLower!50年高血压药物在逐渐增多•1940年•硫氰酸钾•卡普纳氏饮食•腰背交感神经切除术•1960年•肾上腺素能受体激动剂•螺内酯•肾上腺能受体拮抗剂•1950年•蛇萝芙木•神经节阻滞剂•藜芦生物碱•肼苯哒嗪•胍乙啶•噻嗪类利尿剂•1970年•肾上腺素能受体拮抗剂50年高血压药物在逐渐增多•1970年•肾上腺素能受体拮抗剂•血管紧张素转换酶抑制剂•1980年•钙离子拮抗剂•1990年•血管紧张素II受体阻滞剂•内皮素受体拮抗剂•2000年•肾素抑制剂治疗方面：降压药的联合应用ESH-ESCGuidelines2013ESH-ESCGuidelines2019ACEIβ受体阻滞剂利尿剂CCBα受体阻滞剂ARBACEIα受体阻滞剂β受体阻滞剂利尿剂CCBARBJournalofHypertension2013;21:1011-1053.EuropeanHeartJournal(2019)28,1462–1536.实线代表能联合应用，虚线代表不能联合应用治疗方面：降压药物的选择•1．降压治疗的主要获益源自降低血压本身而非降压药物；•2．五大类降压药物均可以降低血压和减少心血管事件。•3．五类药物均可单独或联合用于起始降压治疗和维持降压治疗.•4．大多数患者需要用两种或两种以上的药物，强调首选某种药物进行降压的观念己经过时。•5.β受体阻滞剂仍然是舒张压升高、心率偏快、交感神经兴奋患者的一线药物.新的β受体阻滞剂（比索洛尔、美托洛尔、卡维地络）具潜在的心脏保护作用。β受体阻滞剂与噻嗪类利尿剂的联合应用不适合于代谢综合征和易患糖尿病的患者.亚临床器官受损情况首选药物左室肥厚ACEI,CCB,ARB无症状的动脉粥样硬化CCB,ACEI微量白蛋白尿ACEI,ARB肾功能不全ACEI,ARB临床事件中风史任何降压药物均可心肌梗塞史BB,ACEI,ARB心绞痛BB,CCB心力衰竭利尿剂,BB,ACEI,ARB,醛固酮拮抗剂心房颤动(复发)ARB,ACEI心房颤动(永久)BB,非二氢吡啶类CCB肾功能衰竭/蛋白尿ACEI,ARB,襻利尿剂外周动脉疾病CCB其他情况单纯收缩期高血压(老年)利尿剂,CCB代谢综合征ACEI,ARB,CCB糖尿病ACEI,ARB妊娠CCB,甲基多巴,BB黑色人种利尿剂,CCB治疗方面：降压药物的精准选择治疗方面：降压药物使用禁忌证绝对禁忌证相对禁忌证噻嗪类利尿剂痛风代谢综合征，糖耐量异常，妊娠β受体阻滞剂哮喘，房室传导阻滞（2-3度）外周动脉疾病，代谢综合征，糖耐量异常运动员及体力劳动者，慢性阻塞性肺疾病钙拮抗剂（二氢吡啶类）快速型心律失常，心力衰竭钙拮抗剂（维拉帕米、地尔硫卓)房室传导阻滞（2-3度）；心力衰竭ACEI妊娠；血管神经性水肿；高钾血症；双侧肾动脉狭窄ARB妊娠；高钾血症；双侧肾动脉狭窄中医研究高血压的历史•50年代开始参与高血压的治疗•陈可冀院士制成了脉象仪，对高血压弦脉进行研究•60年代提出了高血压的中医分型•1958年第一个治疗高血压的复方制剂-降压灵问世•60年代复方制剂的天下：复方罗布麻片，珍菊降压片，北京0号等•中华高血压杂志2018年2月第26卷第2期高血压的中医分型•高血压病的中医辩证分型（20世纪90年代，国家药监局）•《中药新药治疗高血压临床研究指导原则》•肝阳上亢•痰湿内盛•肝肾不足•瘀血阻络•肾阳虚衰•中华高血压杂志2018年2月第26卷第2期中医治疗高血压的现状•被怀疑，不被认同•改善临床症状有效果，降压欠佳•每天服用中药，现实中难以做到•传统的“眩晕”，“头痛”与现在的高血压是否相同•高血压的中医概念是什么•高血压对应的中医诊断•中华高血压杂志2018年2月第26卷第2期邓铁涛大师的观点•近代反思：邓铁涛教授认为血压之所以升高是机体自我调节的一个信息，是内脏阴阳失调的结果而不是原因。•高血压是由于人体脏腑组织、机能状态过渡补偿所致的“过用”、“太过”。李可老中医对高血压病机的认识•李可：呃，这种病，一般来讲都是先天阳虚，先天阳气不足，有好些遗传因素，然后再加上后天失调。人的头部啊，是阳气汇聚的地方，所以过去《内经》讲：头为诸阳之汇。阳气就汇合在这个地方。这个高血压，为什么长时间治疗不好呢，就是因为浊阴啊，（它）窃踞了这个阳气的位置了。清阳不升，浊阴不降，和过去讲所谓“肝阳上亢”什么的，不是一回事。（摘自：田原《人体阳气与疾病》）中医对高血压的新认识•补肾活血高血压多以肾气亏虚为本，血瘀阻络为标，肾虚是高血压发生的主要病机•血脉理