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室性早搏的临床意义中西医治疗策略镇江市中医院心内科佟雪主要内容室早定义室早的流行病学室早的临床意义室早的中西医治疗策略定义室性早搏定义：窦房结冲动尚未抵达心室之前，由心室中任何一个部位或室间隔的异位节律点提前发出电冲动引起心室的除极。定义高位（室间隔）室性期前收缩右心室（或右束支）期前收缩左心室（或左束支）期前收缩左心室前壁（或左前分支）期前收缩左心室后壁（或左后分支）期前收缩心尖部室性期前收缩心底部室性期前收缩后壁期前收缩前壁期前收缩定义室性早搏的心电图特点：1、QRS波群出现的时间提早；2、QRS波群前没有P波3、QRS波群后有完全性代偿间歇；4、QRS波群宽大畸形，时间达0.12秒以上；5、T波与QRS波群主波方向相反流行病学发病率：居首位（室早房颤房早）健康人和器质性心脏病者均有发生；健康人中室早的检出率为5%（ECG）-50%Hotter）随年龄增长，PVC的发生率也逐步着增加。75-85岁：Hotter检查90%以上的人有室早；临床症状的有无或轻重与预后呈非平行关系室早本身的特点与基础疾病共同决定预后。无器质性心脏病的正常人群室早为50%，器质性心脏病者室早检出率为75%-85%临床意义区分病理性室早（器质性室早）和非病理性室早（非器质性室早）一、从临床上判断二、从常规心电图上判断三、从室性早搏本身特性上判断四、从室性早搏起源部位判断一、从临床上判断功能性室早：多数发生在健康人，无器质性心脏病。可反复发作持续时间较长，有的长达数年或数十年。常在安静情况下出现早搏：例如：饭后、刚卧床不久，情绪激动等时明显增多，活动后可消失或明显减少。器质性室早亦称病理性室早或具有临床意义的室早同时存在心脏病的临床依据，如：各种器质性心脏病、心功能不全、心绞痛等伴有基础心电图异常，入、如：心肌梗死、心肌肥厚或其他严重的器质性心律失常等器质性早搏伴有病理基础，它可发生室速、室颤；故应该认为是具有潜在危险的恶性心律失常。二、从常规心电图上判断从室性早搏以外的心电图表现判断，如：1、窦性搏动的QRS波形态；2、心室复极有否异常；3、Q-T间期有否延长；4、房室传导有否阻滞等。如窦性搏动的形态或节律异常，同时并发室性早搏多为病理性。心电图心电图：心梗基础为异常三、从室性早搏本身特性上判断室性早搏Schamaroth分类法依据室早的QRS-ST-T的形态心电图表现功能性室早病理性室早QRS波群振幅20mm10mm时限0.14s0.14s切记一般无多见ST段等电位线无存在T非对称性，与QRS主波方向相反对称（常呈高尖）三、从室性早搏本身特性上判断“良性”室性早搏：正常男性，20岁，早搏具有以下特点：（1）ST段与S波终端融合。（2）T波级性与R波相反，其两支不对称。病理性室性早搏：（1）QRS矮胖挫（2）ST段等电位线不存在心电图：良性心电图：病理性室并平顶多形特宽多源特矮具有临床意义三、从室性早搏本身特性上判断患者男性，心肌梗死患者，窦性搏动除了ST-T改变，室性早搏显示了病理性Q波生理性室早表现为宽R波或QRS型，病理性室早可以在心外膜导联上表现为qR型，不论该q波多么小，均系心肌损伤之征三、从室性早搏本身特性上判断Lown分级法：分级越高预后越差RonT型室早引发的多形性室速、心室颤动RonP型室早诱发Tdp对Lown分级的评价与争论仅根据室早的心电图特征，缺乏更可靠的证据没有考虑室早的电生理机制，片面的强调室早的频发及复杂程度认为分级越高，预后越差，猝死机会越多，主要考虑最高级别心律失常的后果特征和频率被忽视。现认为Lown对AMI、急性冠脉综合征室早的危险分层实用价值；对扩张性心脏病、心衰患者室早的危险分层虽有研究，但尚缺乏共识。对正常人的室早没有预测价值。不管患者的临床情况统统用Lown分级对室早进行危险分层显然是错误的。四、从室性早搏起源的部位判断发生于左心室、心尖部的室早病理性居多心电图特点：胸前导联呈LBBB肢体导联电轴右偏发生于右心室的室早以生理性居多。据Kenney等报告，正常人所发生的室早76%来自于右心室心电图特点：胸前导联呈LBBB肢体导联电轴右偏确定功能性室性早搏与器质性心脏病室早的基本条件（一）功能性室早的基本条件亦称良性室早或不具有临床意义的室早1.多发生在健康人无器质性心脏病的室早2.血流动力学无障碍，也无严重后果，一般无症状或轻微症状。3.可反复发作持续时间较长，有的达数年甚至十数年。4.常在安静情况下出现室早，例如饭后、刚卧床不久，情绪激动等时明显增多，活动后可消失或明显减少。确定功能性室性早搏与器质性心脏病室早的基本条件（二）器质性室早的基本条件亦称病理性室早或具有临床意义的室早1、同时存在心脏病的临床依据，如各种器质性心脏病、心功能不全、心绞痛发作等。2、伴有基础心电图异常，如心肌缺血、心肌梗死、心肌肥厚或其它严重的器质性心律失常等。3、室早呈“病理性”改变如梗死性室早（室早呈qR、QR或Qr型，ST段弓背样抬高，T波对称倒置或直立）；肌性室性早搏，QRS畸形增宽≥0.16s。4、伴发长QT综合征时的室早确定功能性室性早搏与器质性心脏病室早的基本条件5、在12种室速中有10种系室早诱发（其中大多为RonT型）。所以在这些室速发作间歇时的室早，应视为器质性的，或既往有反复发作持续性室速史或室颤发作史的室早患者。6、联律间期极短型室早（300ms）；多种类型混合的室早（即同时伴有房性、房室交接区早搏等）7、RonT、RonP型室早在伴有器质性心脏病时，应视为器质性的。8、器质性早搏具有病理基础，它可发生室速、室颤，故应认为是具有潜在危险的恶性心律失常。室早的治疗策略治疗原则要对病人室早的类型、症状及原有心脏病变作全面的了解确定是否治疗、如何治疗及治疗终点无器质心脏病室早无器质性心脏病、无明显症状者：可不必用药或少量镇静剂。解除患者的紧张和恐惧心理，消除顾虑。无器质性心脏病，有症状而影响工作、生活者；先用镇静剂，无效用慢心律、普罗帕酮。心率偏快、血压偏高用β受体阻滞剂。射频消融治疗：频繁发作的室早10000次/24h，不耐受、不依从。室早介导性心律失常性心肌病。器质性心脏病室早心梗后频发室早，部分伴有左心功能不全使用Ⅰ类药物（氟卡尼、恩卡尼、莫雷西嗪等）抑制室性早搏结果：室早减少，死亡率增加CAST试验的意外结果震惊中外，是心脏学史的里程碑，也是心律失常药物治疗领域安全性研究的最重要事件之一。抗心律失常药物，尤其是Ⅰ类药物临床应用的安全性受到了质疑与跳战，美国FDA规定：Ⅰ类药物不能用于心肌梗死后无症状的室性心律失常患者钠通道阻滞剂安全性NEnglJMed1991;324:781-788AAD理念的变迁并不是所有的心律失常都要治疗：--------只有危机生命的心律失常要治疗药物的利弊两面性：--------只有那些从治疗中获益者才接受治疗上游治疗的重要性--------只在没有发生心律失常前就准备心律失常的治疗：如在CHFA\B阶段就开始做HF治疗从非抗心律失常药物中寻找抗心律失常治疗--------跳出AAD治疗的圈子非抗心律失常药物他汀Wanahital等对荟萃分析150953个病例发现他汀治疗能减少冠心病或非缺血性心肌病31%的VT/VF发生率ACEIAIRE试验：Ramipril治疗近期MI，15个月猝死比对照组江降低30%；TRACE试验：Trandopril治疗AMI者24-50个月，SCD比对照组降低24%；HOPE试验：Ramipril治疗心血管病5年，心脏骤停减少37%ARBELITE试验Losartan与Captopril比较NYHAⅡ-Ⅳ级，EF≤40%,48周，猝死相对风险ARB组降低29%。醛固酮受体拮抗剂RELES试验：NYHAⅢ-Ⅳ级，EF≤35%,，安体舒通（25mg/d）与对照组比较，SCD发生率29%可能机制：他汀、ACEI\ARB、醛固酮受体拮抗剂等治疗效应可能与延缓心肌重构，改善心功能、干预原发病，拮抗交感神经功能或活性，降低心律失常，猝死率器质性心脏病室早有器质性心脏病并有较重的心功能不全，尤其是成对或成串的室早，宜用胺碘酮、利多卡因、慢心律等不用心律平。紧急情况下可静脉给药。AMI早期出现的室早，宜静脉用胺碘酮、利多卡因、β受体阻滞剂。无效者可用普鲁卡因胺等。AMI后期及陈旧性心梗出现的室早，宜首选胺碘酮或β受体阻滞。室早伴发心衰、低血钾、洋地黄中毒，感染、肺源性心脏病等情况时，应先积极治疗上述病因。曾有室速、室颤发作史，或在室速发作间歇期时的室早，（尤其是RonT型室早、极短联律间期型室早）应选用曾对室速治疗有效的药物（或相应的药物）治疗。室早中医中药治疗室性早搏属西医现代病名，属心电图诊断。中医自古无此诊断，但症状包含在“心悸”“心动悸”“胸痹”“厥心痛”“心痛”“心胀”“心痹”“心瘅”中。中医认为室性早搏是原有心脏病患者，心气血阴阳不足，、水饮、痰湿、瘀血等病邪内停心脉，导致心失所养；或药毒，手术损伤而发。或本无心脏病者，但有情志内伤，心神被扰；或有外感邪毒高热，余毒内陷心肌不去；或有饮食内困，烟、酒、茶毒内攻心神等而发。治疗原则-辨证论治心虚神怯：神怯易惊，多梦易惊醒，头晕，乏力，健忘，劳作或心情不良时室早次数增多，脉弱而结代。------安神定志丸加减心气阴两虚：多梦难以入睡，夜晚或劳作室早次数增多，舌红少苔，------生脉饮加味心阳亏虚：畏寒肢冷，神疲气短，下肢浮肿，室早昼多夜少，动则增多舌淡暗，苔白滑，脉促或结代------方用保元汤加减心脉瘀阻：胸闷心痛，室早随疾病进展而增多，舌紫暗，脉结代而涩。------方用血府逐瘀汤加减痰热扰心：心悸心烦，口干，痰多体胖，急躁多怒，便秘，室早呈阵发性。舌红，苔黄腻，脉结代------瓜蒌薤白半夏汤合银翘散加减治疗原则-辨证论治心脾两虚：头晕健忘，劳则室早次数增多，神疲乏力，面色萎黄，舌淡嫩，脉弱而结代------方用归脾汤加减心热阴虚：心烦不寐，室早夜晚次数多，每因感冒发热而加重，口干，尿黄便秘，舌红少苔，脉细结代。------方用黄连阿胶汤合酸枣仁汤加减。心肝气血虚：心烦失眠，胸胁闷痛，头晕眼花，少气乏力，精神疲惫，劳作或心情不良则室早增多，舌淡苔薄，脉弦细结代。------方用八珍汤合一贯煎加减。心脾积热：失眠，口疮口臭，食多易饥，口干心烦，室早茶酒后加重，尿黄便秘，舌红苔黄，脉促。------方用泻黄散加减稳心颗粒国际研究的最新成果题目：稳心颗粒抗心律失常的有效性和安全性研究.杂志：JElectrocardiol2008;inpress作者：严干新（杰弗逊大学医学院MainLineHealth心脏中心）结果：较高浓度减少跨室壁复极离散度(抑制晚钠电流)结论：稳心颗粒安全性强，致心律失常可能性很小国际心脏电生理学家稳心颗粒国际研究的最新成果国际顶级药学杂志：稳心颗粒抗心律失常显效安全P&T-PharmacologyandTherapeutics(药理学和治疗学,SCI编号1409)IF(影响因子):8.6第一位JPT-JournalofPharmacologyandExperimentalTherapeutics(美国药理学和实验治疗学杂志,SCI编1101)IF(影响因子):3.5第二位射频消融治疗射频消融术是室性心律失常的最具前景的治疗手段，成功率高且安全，可以部分替代抗心律失常药物，避免药物的不良反应特发性、持续性室速(RMVT)、症状性频发室性早搏射频消融作为临床首选治疗已成共识总之无论何种早搏，有特定病因者在去除病因后早搏常可消失。不宜盲目应用抗心律失常药。对较顽固的室早，不宜以早搏完全消失为终点。只要控制到临床症状明显减轻或消失、预后好转即可以。