小儿麻醉的风险和挑战

小儿麻醉的风险和挑战首都医科大学附属北京儿童医院麻醉科张建敏与儿童麻醉有关的特殊情况•早产儿•上呼吸道感染•哮喘•阻塞型呼吸睡眠暂停•小儿困难气道早产儿：术后呼吸暂停•定义：怀孕37周•麻醉可显著增加术后呼吸暂停危险性•危险性增加因素:–贫血–阿片类药物早产儿疝修补术全麻的术后呼吸暂停•呼吸暂停的定义是呼吸暂停大于15秒不伴心动过缓或呼吸暂停小于15秒伴心动过缓•窒息和妊娠时间及受孕时间的关系紧密并呈负相关•可以发生在家中或贫血时(血色素＜10g/dl)•咖啡因用于早产儿全麻可以减少窒息的危险CoteCJ,Anesthesiology1995;82:809-21上呼吸道感染(URI)•是取消手术最常见的原因•急性URI患儿的危险性:–憋气、轻度SpO2下降–支气管痉挛–喉痉挛上呼吸道状态与麻醉风险•上感患儿发生喉痉挛、支气管痉挛、低氧饱和状态和插管后喉炎的几率增加家长反映患儿有感冒、打鼾、被动吸烟、鼻充血或咳痰时，麻醉风险较高•感染控制后4-6周以上手术，可降低麻醉风险,使用丙泊酚、喉罩、面罩降低麻醉风险OuedraogoN,Anesthesiology1998;88:317-26哮喘•是小儿最常见的并发症之一•间隙性、可逆性气道阻力增加–支气管痉挛–气道阻塞哮喘:触发因子•病毒性呼吸道感染•过敏源(尘灰,鸡冠花)•空气污染(被动的吸烟)•温度变化(冷空气)•胃食管返流•运动•焦虑哮喘患儿的术前评估•有下列情况的哮喘患儿不应实施麻醉和择期手术–在急性病毒感染期(4-6周后再考虑)–有活跃性喘鸣患儿(难以控制的喘鸣)哮喘患儿的术前评估•轻度或无症状哮喘患儿，术前1-2h间隙用肾上腺素雾化剂吸入•中度哮喘患儿应在术前1周开始吸入激素•重度哮喘患儿应在术前3天开始口服激素重度哮喘患儿术前3～5天应口服激素•强的松：1mg/kg/day(最大量每天不超过60mg)•地塞米松：0.5mg/kg(最大量每天不超过16mg)•甲基强的松龙：1mg/kg哮喘患儿的麻醉•七氟醚吸入诱导麻醉，深度足够•静脉诱导–氯胺酮：2mg/kg，手术室用药（OR）–异丙酚：3mg/kg•插管前1-3分钟静脉注射利多卡因：1-1.5mg/kg•拟在深麻醉下拔管阻塞性睡眠呼吸暂停(OSAS)•年龄3岁•颅面异常者•多睡眠图显示–RDI10–SaO280%•发育停滞•张力减退•病态肥胖•心包填塞阻塞性睡眠呼吸暂停•CO2反应性降低–镇静/催眠、阿片类药、吸入麻醉药•低SaO2(85%)者应减少阿片类药物使用•有高危因素者，应采用最熟悉的麻醉方法小儿困难气道•目测判断插管困难者，如颈部疤痕挛缩、颌面部外伤、连体儿•不易目测、依靠病史判断插管困难者，如喉软骨软化、喉乳头状瘤•未发现的插管困难者，如声门下狭窄•并发颅颌面畸形综合征者连体儿体位受限造成通气、插管困难。气管插管时可将一患儿抱起位于俯卧位，对仰卧位患儿实施插管，然后交换，对另一名患儿插管喉乳头状瘤患儿声门，可见气道被瘤体阻塞，严重狭窄。Crouzen综合征，1岁，双鼻腔狭窄，双侧鼻粘膜水肿明显，左侧后鼻孔骨性狭窄，患有阻塞性睡眠呼吸暂停综合征。该患儿面罩尚可，通气经鼻气管插管会有一定难度。患儿，１天，3.2kg，面横裂小儿全麻中易出现的问题（一）•全身麻醉并发症—以呼吸系统为主喉梗阻、喉痉挛、支气管痉挛喉痉挛的特点•声门或喉入口运动肌肉发生强烈不自主的收缩,声门部分或完全关闭•可因局部刺激、中枢神经和喉返神经病变等引起，局部刺激多见喉痉挛的危险因素•年幼•哮喘•气道手术•药物：氯胺酮地氟醚•医生经验喉痉挛的特性•发生率17/1,000为9岁以下儿童28/1,000为婴幼儿96/1,000为有呼吸道感染•结果心脏骤停0.5%呼吸道梗阻后肺水肿4%心动过缓6%误吸3%DarrylHampson-EvansPediatricAnesthesia.2008,18:281-288术中支气管痉挛•从你的麻醉机开始!!!:–确保呼吸回路和气管导管中无扭结（“并非所有喘鸣都是哮喘”）–吸入100%O2、加深麻醉（七氟醚）•静脉注射氯胺酮：0.5-2mg/kg(加深麻醉)•吸入2受体激动药•静脉注射肾上腺素小儿全麻中易出现的问题（二）•全麻中出现心率减慢具有重要意义，可由低氧血症、迷走神经刺激、低血容量、心肌抑制或心脏传导阻滞所致•氟烷及异氟烷等有较强的负性肌力和负性传导作用,容易引起婴儿及新生儿广泛心脏抑制和心排血量急剧下降•低血容量(通常由出血所致)和高血钾症(继发于大量输血)是最常见原因小儿全麻中易出现的问题（三）•婴儿的新陈代谢率高，易发生缺氧-婴儿的体表面积/体重比值较成人大-体温调节中枢不发达-麻醉期间体表血管扩张，易失热•麻醉期间体温降低，不但使麻醉过深，而且可因血管过度收缩而发生无氧代谢和酸中毒，容易诱发室颤小儿全麻中易出现的问题（四）•手术时机选择不当导致麻醉危象•麻醉方法选择有误•静脉通路建立困难，麻醉诱导时间过长•气管插管中出现的问题：术前检查：牙齿松动手术中气管插管位置有误、脱管或扭曲拔管时机的选择术后带管回病房的严重后果院外院内围术期创伤呼吸衰竭心血管婴儿猝死综合征败血症呼吸溺水药物中毒或过量药物中毒（食入）代谢紊乱设备窒息或误吸心律失常伴发事件哮喘持续状态混杂因素病毒性支气管炎小儿心跳骤停的原因（儿童高级心脏生命支持2009更新）•小儿围术期心跳骤停病例登记POCA(PediatricPerioperativeCardiacArrestRegistry)研究于1994年启动•是美国麻醉医师学会(ASA)终审赔偿项目(Closed-ClaimsProject)的一个分支ASA分级与年龄成反比,新生儿及婴幼儿尤其高危。大约50%发生在婴儿,15%发生在新生儿在POCA研究中,麻醉相关心跳骤停预测指标急诊手术年龄POCA研究中风险发生率增加3倍ASA分级是最强的预测指标，ASA3-5,发生率增加12倍.1994-1997年63所北美医疗机构调查289例心跳骤停•150例与麻醉相关•死亡率26%•原因：药物32%（氟烷66%）ASA1-233%&ASA3-567%心血管26%小于1岁的儿童55%急诊21%小儿麻醉相关的心跳骤停：儿科POCA登记的最初发现Morrayetal.Anesthesiology2000小儿麻醉相关的心跳骤停：儿科POCA登记的最初发现Morrayet.al.Anesthesiology20001998-2004年接近80个北美医疗机构参加,POCA登记397例•与麻醉相关49%•药物18%：氟烷•心血管原因41%：低血容量和高钾血症•呼吸道27%：喉痉挛•器械原因5%：中心静脉导管置入Morrayetal.AnesthAnalg.2007小儿麻醉相关的心跳骤停：儿科围术期心跳骤停1998-2005年在一个大型医疗中心92,881例小儿POCA•围术期心跳骤停发生率（每万人中）围术期的总体情况8.6死亡率的总体情况6.8非心源性2.9（死亡率54%）心源性127（死亡率94%）麻醉原因0.65(死亡率万分之0.22）•危险因素ASA＞2机械通气出血趋势：下午5点以后急诊Flicketal.Anesthesiology2007•1994-2005年POCA登记373例心跳骤停,其中127例患心脏病单心室、主动脉狭窄、心脏肥大为主•心跳骤停发生率54%患心脏病行非心脏手术26%心脏手术17%心脏导管•死亡率33%心脏病26%无心脏病心脏病小儿围术期相关心跳骤停Channdraetal.AnesthAnalg.2010心脏病小儿围术期相关心跳骤停Channdraetal.AnesthAnalg.2010危险数据总结1成人和小儿的危险均逐步下降小儿的危险性高于成人2小儿危险性大部分出现在新生儿和婴儿3ASA1,2=药物、呼吸ASA3,4=心血管和呼吸病例1•患儿男，4y,16kg,右隐睾。手术前一周有上呼吸道感染史。手术当日仍偶咳•氯胺酮-咪唑安定诱导后，行硬膜外麻醉，过程顺利•平卧位后，患儿发生呛咳，呼吸困难，面色发绀，血氧饱和度下降，血压正常•加压给氧无明显缓解，故予肌松剂后气管插管，术中、术后充分吸痰，清醒后拔管手术时机选择不当•原因呼吸道感染期间，氯胺酮可使咽喉部应激性增高，易发生呼吸道并发症•防范择期手术应延期进行作好气管插管呼吸管理的各项准备直接作全麻插管或喉罩病例2•患儿男，11y，右纵隔肿物待查，准备在全麻下行纵隔肿物活检术。术前患儿危重，有长期咳嗽、咳痰史。•常规诱导，异丙酚+芬太尼+万可松，加压给氧，气道阻力大，气管插管后，仍觉阻力大，胸廓不起，SpO2下降，怀疑插管误入食道，重新放置。气道压仍高，SpO2仍无法维持，考虑为支气管痉挛•决定予高频通气、静脉给予糖皮质激素及氨茶碱，20分钟后患儿自主呼吸恢复，SpO2正常，但气道阻力仍高，患儿已不耐管，故拔除气管插管，面罩吸氧维持。10分钟后查血气，PaCO280mmHg,插管后10分钟再次气道压升高，痉挛发作，抢救无效，死亡全麻期间发生支气管痉挛•原因：有支气管痉挛发作的诱因支气管痉挛治疗不彻底，二次插管时痉挛再次发作•防范：患儿长期肺部病变，有支气管痉挛的危险，应避免发作的诱因，诱导时加深麻醉，持续滴注氨茶碱。第一次插管后不应拔管病例3•患儿女，4m,6kg，腰骶部巨大淋巴管瘤8×7×6厘米。•入室后常规麻醉诱导，静吸复合麻醉维持。术中切开瘤体，有120ml液体流出。完整切除瘤体，手术时间1小时45分钟。平衡液已进入20ml。•伤口缝合时，HR、Bp突然开始下降，HR最低到50次/分，SpO2下降，予副肾静脉推入，HR恢复170-180次/分，Bp60/40mmHg,SpO2100%，快速补晶、胶液，术中一直保温处理。术毕Bp85/40mmHg，生命体征平稳，拔管回病房低血容量导致循环功能障碍•原因：血容量不足导致循环障碍•防范：严密监测重要体征及时补液病例4•患儿女，2y7m，10Kg，左肺囊肿，左肺无呼吸音，血色素11g•入室时生命体征尚平稳，有一条足外周静脉通路。常规麻醉诱导，全麻插管。行T8-9单次硬膜外麻醉，局麻药为0.5%布比卡因3ml+2%利多卡因2ml+生理盐水1ml•20分钟后Bp突然下降50/30mmHg,HR120次/分。快速补液，副肾静推，迅速将患儿由右侧卧位改为仰卧位，增加颈内静脉，胸外按压，多巴胺支持，但Bp不升，HR减慢，20分钟后心脏停跳麻醉准备不充分•原因：手术接台在晚上9点。血容量不足在选择硬膜外麻醉前没有建立上肢的静脉通路，不能及时补液•防范：监测要充分；静脉通路足够；危重病儿应避免硬膜外麻醉病例5•患儿,女,11月,11kg,诊断法鲁氏四联症+直肠会阴瘘。入室时HR128次/分，Bp85/40mmHg,SpO282%•患儿较胖，哭闹，建立外周静脉通路时间长，20余分钟。麻醉诱导期间SpO2不能维持、HR持续下降，气管插管后给氧、静脉推注副肾、多巴胺强心治疗不能缓解，心肺复苏无效，患儿死亡静脉通路建立困难，麻醉诱导时间过长•原因：患儿脱水、哭闹，肺血管阻力增加，缺氧持续发作，抑制心肌•防范：入室后应先肌注氯胺酮后，迅速建立静脉通路，及时补液，提高体循环压力，防止紫绀发作病例6•患儿男，11岁，33kg，“纵隔肿物、左胸腔积液原因待查”准备在胸腔镜下行活检术。听诊左肺无呼吸音•常规诱导插管，行桡动脉穿刺、颈外静脉穿刺。平卧位穿刺放胸水1000ml后改为右侧卧位行胸腔镜检查。胸腔镜下见左胸腔内血性液体较多，多个肿物压迫左肺，取活检。75分钟后再次放胸水约800ml，手术时间共85分钟，生命体征尚平稳。•准备拔管前，患儿开始呛咳，躁动，气管内涌出大量粉红色泡沫痰，两肺听诊有干湿性罗音，SaO290-93%，HR160次/分，Bp100/60mmHg,考虑为肺水肿，予速尿10mg、吗啡5mg、西地兰0.4mg静推。•ICU呼吸支持治疗。多巴胺及多巴酚丁胺静脉泵入，术后5小时拔管。术中输入平衡液750ml,尿量100ml手术放胸水过多导致复张性肺水肿•原因：胸水