烧伤护理查房PPT

1主讲人：刘文艳一例大面积烧伤患者的护理查房2烧伤定义：烧伤是强热侵害人体所致，以皮肉腐烂为主要临床表现，以局部皮肤肿胀、灼痛、或有水疱、表皮松解或剥脱为主要症状。以青年和小孩多见。最常见者为居室内单发烧伤，其次为社会场所意外事故的群体烧伤。3烧伤引起的病理变化•1、局部反应•2、全身反应4局部反应毛细血管扩张、充血致—红肿轻度毛细血管壁损坏，血浆渗出增多—水疱较严重损害达皮肤全层，甚至骨骼—炭化严重5全身反应血容量减少-低血容量性休克能量不足和负氮平衡，电解质紊乱免疫功能降低-感染性休克6烧伤程度分类一度烧伤深二度烧伤7深度损伤深度外观及体征感觉拔毛试验温度转归Ⅰ度伤及表皮层，生发层健在红斑，无水泡，轻度肿胀痛觉明显痛增高3-7天痊愈，脱屑，无瘢痕浅Ⅱ度伤及真皮乳头层。部分生发层健在水泡，基底红润，渗出多，水肿重剧痛痛增高1-2周痊愈，色素沉着，数月不退，不留瘢痕深Ⅱ度伤及真皮层水泡，基底粉白，创面微潮，水肿较重，时有小出血点，干燥后见毛细血管网微痛微痛略低3-4周愈合，瘢痕较重。Ⅲ度伤及皮肤全层，甚至脂肪，肌肉，骨骼创面苍白，焦黄炭化，干燥，硬如皮革，表面肿胀不明显，见粗大血管网。痛觉丧失不痛，易拔除发凉周围上皮向中心生长或植皮愈合8烧伤面积的估计中国九分法“333，567，571321，13131”儿童：小儿头大，肢体较大，需另用公式：头面颈面积=9+（12-年龄）%，双下肢面积=46-（12-年龄）%手掌法：病人自己手掌（五指并拢）的面积为1%10烧伤的分期休克期36-48小时感染期2-4周修复期11病历汇报患者，张玉恒，男，57岁，于2016年11月6日工作时不慎被硝火烧伤，伴肿痛1+小时，以“硝火烧伤”收住我科。现症见：神清，精神差，诉创面疼痛，口干口渴，无高热、恶心呕吐等不适，伤后未进食，未解二便。12病历汇报入院体查：体温:37.0℃,脉搏:112次/分,呼吸:25次/分,血压:138/92mmHg。创面位于头面颈、四肢、臀部、躯干部，总面积约为90%。创面大部分表皮脱落，清洗后部分创面基底呈焦黄色或苍白色，触痛消失，肢末血运尚可。头发、眉毛、鼻毛烧伤，双眼睑肿胀，结膜稍充血，双眼视物模糊，鼻粘膜充血水肿，发声正常，无声音嘶哑。舌红少津，苔薄黄，脉细数。13病历汇报既往史：无。现病史：患者于2016年11月6日16:40左右工作时不慎被硝火烧伤全身多处，否认爆炸和外物打伤全身多处，伤后感肿痛不适，否认昏迷史、恶心呕吐等病史，现场未予特殊处理，立即由陪人陪同平车送入我院。家族史：否认家族性遗传病史。14病例汇报中医诊断：烧伤火毒伤津证西医诊断:1.全身多处硝火烧伤90%TBSAⅡ°-Ⅲ°2.吸入性损伤3.眼烧伤15治疗：（1）烧伤科护理常规护理，特级护理，陪护，病危，禁食，中西医结合治疗；（2）完善相关检查；（3）中医予以清热解毒、养阴生津之银花甘草汤合增液汤加减，方如下：（4）遵医嘱予以抗感染、抗破伤风、补液、维护内环境稳定，维护脏器功能正常治疗，并协助医生进行气管切开术、烧伤焦痂切开减张术，严密监测生命体征等；（5）创面换药，外用湿润烧伤膏、磺胺嘧啶银、纳米银等；（6）调畅情志、避风寒、慎起居、抬高患肢。16治疗：2016.11.0619:30由于患者烧伤面积大，周围静脉穿刺困难，以建立抢救静脉输液通道，指导临床扩容补液治疗。患者家属知情理解并签署知情同意书，在局麻下行右股静脉穿刺置管术。172016-11-620:30患者颜面部肿胀明显，诉憋气，转重症医学科行气管切开术，术后患者胸闷、憋气症状好转。18治疗：患者大面积烧伤，为维持胶体渗透压，予以输注O型RH(+)血浆2900ml，输血时患者无皮疹，无发热及寒战，无血尿，生命体征平稳。19患者颜面部烧伤严重，吸入性损伤严重，予以呼吸机辅助呼吸；患者烧伤程度深,2016年11月10日10:10--13:50行双上肢切削痂植皮术.手术切除坏死组织，减轻感染，减轻并发症，促进愈合；术后返回病房予以呼吸机辅助呼吸，抗感染，输注血浆、白蛋白、凝血因子、红细胞等治疗。2016年11月24日予以拔出留置导尿管。20病例汇报中医望、闻、切、诊：望之少神，形体适中；精神萎靡、发育正常、营养中等；言语清晰，应答自如、无气促气喘、无咳嗽、无呕吐、太息、呻吟、腹鸣之声；无异常气味；舌红少津，苔薄黄，脉细数。21现状：患者神清，精神一般；气管导管通畅，间断咳出及吸出白稀痰，量较多，纳食一般，留置导尿，小便清亮，量可。生命体征：体温:37.6℃,脉搏:76次/分,呼吸23次/分，SPO2:98%。检查回报：血气分析：pH7.52，氧饱和度97.40%碳酸氢盐17.20mmol/L,氧分压86.10mmHg血常规：白细胞11.21*10^9/L血小板215.0010^9/L白蛋白32.40g/L电解质未见异常。22护理措施23成人：烧伤面积（%）x体重x1.5(晶体、胶体）+2000ml-3000ml(基础水分）儿童：烧伤面积（%）x体重x1.8(晶体、胶体）+70-100ml/kg(基础水分）伤后第1个24小时晶体、胶体的计算晶体：胶体=2:1第1个8小时输入液体总量的一半另一半在其后的16小时匀速输完伤后第2个24小时，输入量为第1个24小时液体总量的一半一、烧伤补液的方法24烧伤补液的分类晶体：0.9%氯化钠、林格氏液、碳酸氢钠、5%葡萄糖氯化钠、其它平衡盐溶液胶体：全血、血浆、白蛋白、706代血浆、右旋糖酐、淀粉类等水分：5%葡萄糖25烧伤补液的原则1、先晶体后胶体：由于血液粘滞度高，首先输入一定量的晶体2、先盐后糖：即先输入0.9%氯化钠，再补葡萄糖。3、先快后慢：急性体液渗出期渗出的高峰是受伤后6-8小时。4.见尿补钾：烧伤后第二个24小时，尿量30ml/h，即可以开始补钾5、晶胶搭配：各种成分按比例尽量交替输入。26补液的监测1.成人尿量以维持30-50ml/h为宜，最好达到80-100ml/h.（反应肾脏血流灌注情况，是观察烧伤休克期病情和调整复苏补液的重要依据和指标。出现尿少或血尿要加快输液速度，特别是加快胶体输入，必要时碱化尿液，保护肾功能。利尿剂要在充分扩容的前提下使用。）2.心率120次/分，收缩压为90mmHg,脉压20mmHg以上；3.呼吸平稳4.安静，无烦躁及口渴休克期内要保证2条以上静脉通路，液体24小时维持。你记了吗?入量（进入体内的所有液体）每日饮水量中药主食米饭菜类水果糕点、点心早餐（面条、鸡蛋、牛奶、水饺......）输液量输血量出量（从体内排出的所有液体）大便小便胃肠减压抽出液呕吐物胸、腹腔引流液痰伤口渗出液汗液30七、饮食护理忌食鱼、虾、葱、蒜等发物。饮食：高蛋白、高热量、高维生素，易消化饮食31一般烧伤的急救措施32脱加强患部的热伤害温度不易散去避免皮肤组织沾粘戒指、手表、皮带…用冷水冲洗，等冷却后才可小心地将贴身衣服脱去33冲目的：1.降温热→深层组织2.减少渗出和肿胀3.缓解疼痛10-15分钟34泡冷水中加强降温、止痛15-30分钟35谢谢