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多器官功能障碍综合征MODS一、概述1973年Tilney:Sequentialsystemfailure序贯系统衰竭1975年Baue:Multiple,progressive,orsequentialsystemororganfailure多发进行性或序贯性系统或器官衰竭1976年Border:Multiplesystenorganfailure(MSOF)多系统器官衰竭。1977年Eiseman:Multipleorganfailure(MOF)多器官衰竭Polk：Remoteorganfailure远隔器官司衰竭1985年Knaus:Acuteorgansystemfailure急性器官系统功能衰竭1986年Cerra:Posttraumaticmultisystemorganfailure创伤后多系统器官衰竭1992年ACCP/SCCM：Multipleorgandysfunctionsyndrome多器官功能不全综合征1995年全国危重病急救医学会议Multipleorgandysfunctionsyndrome多器官功能障碍综合征MODS的认识过程急性疾病过程中2个或2个以上器官或系统同时或序贯发生功能障碍。MODS定义1、病因是急性，慢性疾病终末期发生的多个器官功能障碍或衰竭不属MODS；2、同时或序贯性器官受累；而受损器官可在远隔原发伤部位；3、机体原有器官功能基本健康，功能损害是可逆性，一旦发病机制阻断，及时救治器官功能可望恢复。4、MODS的功能障碍与病理损害在程度上往往不相一致，病理变化，也缺乏特异性。5、MODS病情发展迅速，一般抗感染、抗休克及支持治疗难以奏效，死亡率高；而慢性器官衰竭则可以通过适当治疗而反复缓解。概念上强调原发性：直接损伤，功能不全发生早，多见于创伤。继发性：非致伤因素直接损伤，是机体过激反应所致损伤，常为原始损伤引起SIRS继尔MODS。MODSMODS的分类SIRS继发性MODS原发性MODS损伤创伤、感染等二、病因与诱因1.严重创伤、大手术、大面积深部烧伤2.各种感染所致脓毒血症：腹腔脓肿、急性坏死性胰腺炎、肠道功能紊乱肠道感染和肺部感染。3.休克，心跳呼吸骤停复苏后：出血性体克、感染性休克。凡导致组织灌注不良，缺血缺氧，可发生MODS。4.输血输液药物或机械通气5.“再灌注”损伤6.合并脏器坏死或感染的急腹症7.某些疾病患者更易发生：糖尿病、免疫低吸、心肝肾的慢性疾病病因复苏不充分或延迟复苏持续存在感染病灶持续存在炎症病灶基础脏器功能失常高龄嗜酒大量反复输库血创伤严重度评分≥25分营养不良肠道缺血性损伤外科手术意外事故糖尿病糖皮质激素恶性肿瘤抑制胃酸药物高乳酸血症诱发MODS的危险因素三、发病机理70年代：损伤→感染→全身性感染→MOF90年代：损伤→机体应激反应→SIRS→MODS→MOF目前：损伤→机体应激反应→SIRS/CARS失衡→MODS→MOF对MODS发生机制认识的进展微循环障碍“缺血再灌注”损伤炎性反应胃肠道损伤发病机理SIASMODSCAIS致病微生物及其毒素除直接损伤细胞外，主要通过炎性介质如肿瘤坏死因子(TNF)、白介素（IL－1，4，6，8）、血小板活化因子（PAF）、血栓素A2和血管通透性因子等的作用，机体发生血管内皮细胞炎性反应，通透性增加，凝血与纤溶，心肌抑制，血管张力失控，导致全身内环境紊乱，称为全身炎症反应综合征，常是MODS的前期表现。SIRS感染、创伤等引起SIRS同时，机体也产生内源性抗炎物质。这些物质的失控性释放引起机体免疫功能下降。1996年Bone针对机体这种免疫功能降低的内源性抗炎反应，提出了代偿性抗炎症反应综合征的概念。CARS发生主要与抗炎性介质合成（IL-4、IL-10等）、抗炎性内分泌激素释放(糖皮质激素和儿茶酚胺等)及炎症细胞凋亡等因素有关。CAIS抗炎抗炎MODS促炎促炎抗炎促炎MODS过度的炎症反应与免疫功能低下共存;高动力循环与内脏缺血共存;持续高代谢与氧利用障碍共存;一个脏器损害，促发其它器官功能损害加重并互相影响。MODS发病过程特点五、临床表现速发型：发病24小时后2个或多个器官同时发生功能障碍迟发型：先发生一个重要器官或系统的功能障碍，经过一稳定期，继而发生更多器官系统功能衰竭第1阶段第2阶段第3阶段第4阶段一般情况正常或轻度烦躁急性病容、烦躁一般情况差频死感循环系统容量需要增加高排容量依赖休克、心输出量下降、水肿心肌收缩力下降容量超负荷呼吸系统轻度呼碱呼吸急促、呼碱低氧血症ARDS严重低氧血症高碳酸血症、气压伤肾少尿利尿剂反应差肌酐清除率下降轻度氮质血症氮质血症有血透指征少尿血透时循环不稳定胃肠道胃肠胀气不能耐受食物肠梗阻应激性溃疡腹泻缺血性肠炎肝正常轻度胆汁淤积实验室黄疸临床黄疸肝性脑病中枢神经系统意识模糊嗜睡昏迷昏迷血液系统正常或轻度异常血小板减少WBC↑或↓凝血功能障碍不能纠正的凝血功能障碍代谢高血糖增加胰岛素量高分解代谢代酸高血糖酸中毒MODS的临床分期和特点六、诊断标准诱发因素+全身炎症反应失常（SIRS或CARS）+多脏器功能障碍，即1、存在严重创伤、休克、感染、延迟复苏等促发MODS的病因；2、存在全身炎症反应综合征，脓毒症或免疫功能障碍的临床表现；3、存在2个以上系统或器官功能障碍。MODS的诊断标准1.熟悉易诱发疾病，高度警惕2.及时详细检查3.危重患者动态监测心脏、呼吸、肾功能4.一脏器损伤则关注其他脏器5.熟悉其诊断标准SIRS的临床诊断标准指标体温38℃或36℃心率100次/分呼吸20次/分或过度通气使PaCO232mmHg血象WBC12x109/L,4.0x109/L,或杆状核10%美国胸科医师学会，美国危重病医学会，1991系统或器官诊断标准循环系统收缩压低于90mmHg，持续1h以上，或需药物支持使循环稳定呼吸系统急性起病，PaO2/FiO2≤200mmHg，胸片双肺浸润，PAWP≤18mmHg或无左房压力升高的证据肾脏肌酐177μmol/L伴有少尿或多尿，或需血液净化治疗肝脏胆红素34μmol/L，转氨酶升高2倍正常值，或有肝昏迷胃肠上消化道出血400ml/24h，消化道穿孔或坏死，胃肠蠕动消失不能耐受食物血液血小板50×109/L或降低25％，或出现DIC代谢不能为机体提供能量，糖耐量降低，需用胰岛素；骨骼肌萎缩、无力中枢神经系统格拉斯哥昏迷评分7分MODS的诊断标准受累脏器诊断依据评分循环衰竭无血容量不足，MAP≥9.31Kpa（≥70mmHg），尿量60ml/h无血容量不足，MAP≥7.98kPa（≈60mmHg），尿量40ml/h无血容不足，MAP≤7.98kPa(60mmHg)，6.65kPa(50mmHg);尿量40ml/h，20ml/h，肢端冷或暖，无意识障碍无血容量不足，MAP6.65kPa(50mmHg)，尿量20ml/h，肢端冷或暖；多有意识恍惚0123MODS病情诊断标准、严重程度评分标准受累脏器诊断依据评分心无心动速；无心率失常心动过速；体温↑1℃；心率15-20/min；心肌酶正常心动过速；心肌酶异常（CPK、GOT、LDH高于正常值2倍以上室性心动过速；室颤；Ⅱ°-Ⅲ°A-V传导阻滞）0123受累脏器诊断依据评分肺呼吸频率正常；吸入空气PaO270mmHg呼吸频率20-28/min；吸入空气PaO2≤70mmHg，60mmHg；PaO2/FiO2≥300mmHg；胸片正常呼吸频率28/min；吸入空气PaO2≤60mmHg，50mmHg；PaCO235mmHg；PaO2/FiO2≤300mmHg，200mmHg；胸片肺泡无实变或实变1/2肺野呼吸频率28/min；吸入空气PaO2≤50mmHg;PaCO245mmHg；PaO2/FiO2≤200mmHg；胸片肺泡变实，≥1/2肺野0123受累脏器诊断依据评分肾无血容不足；尿量60ml/h；尿Na、血肌酐正常无容量不足；尿量≈40ml/h；尿Na、血肌酐正常无容量不足；尿量40ml/h，20ml/h，利尿剂冲击后尿量不增多;尿Na20-30mmol/L，血肌酐≈176.8mmol/L无血容量不足；无尿或少尿(20mml/h，持续6h以上)，利尿剂冲击后尿量不增多；尿Na40mmol/L，血肌酐176.8mmol/L0123受累脏器诊断依据评分肝SGTP正常；血清总胆红素17.1μmmol/LSGPT≈正常值2倍；血清总胆红素17.1μmol/LSGPT正常值2倍以上，血清总胆红素34.2μmol/L肝性脑病0123受累脏器诊断依据评分胃肠道无腹部涨气，肠鸣音正常腹部涨气，肠鸣音减弱高度腹部涨气，肠鸣音近于消失麻痹性肠梗阻，应激性溃疡出血；非结石性急性胆囊炎，急性胰腺炎（具备4页中一项即可确诊）0123受累脏器诊断依据评分凝血功能血小板计数100×109/L，纤维蛋白原正常血小板计数100×109L，纤维蛋白原正常，PT及TT正常或较正常缩短血小板计数100×109/L，纤维蛋白原≥2.0～4.0g/L，PT及TT正常比正常值延长≈2s，优球蛋白溶解试验2h，全身性出血表现明显血小板计数100×109/L，纤维蛋白原2.0g/L，PT及TT比正常值延长2s，优球蛋白溶解试验2h，全身性出血表现明显0123受累脏器诊断依据评分代谢血糖3.9～6.4mmol/L，血Na＋136mmol/L～146mmol/L，pH=7.35～7.45血糖3.9mmol/L或6.4mmol/l，血Na＋135mmmol/L或145mmol/L，pH7.35或7.45血糖3.5mmol/L或7.0mmol/L，血Na+130mmol/L或150mmol/L，pH7.20或7.50血糖2.5mmol/L或7.5mmol/L，血Na+125mmol/L或155mmol/L，pH7.10或7.55以上标准均需空腹或停止输糖2h后取血0123受累脏器诊断依据评分脑意识正常兴奋及嗜睡，语言呼唤能睁眼，能交谈，有定向障碍，能听从指令疼痛刺激能睁眼，不能交谈，语无伦次，疼痛刺激有屈曲或伸展反应对语言无反应，对疼痛刺激无反应0123020406080(%)(%)72.258.347.219.416.7肺肝胃肠道肾凝血系统系统器官衰竭的发生率和次序七、治疗病因治疗与支持治疗支持治疗有两个直接目标1、纠正器官功能障碍已造成的生理紊乱；2、防止器官进一步损害（疾病发展本身的原因，诊疗中的医源性损伤）。MODS的治疗策略积极治疗原发病监测生命体征控制感染改善全身状况和免疫调节保护肠粘膜的屏障作用及早治疗首先发生功能障碍的器官治疗基本原则1．病因治疗MODS是一个有发生、发展和结局的过程，当高危原发伤害发生时，尽管早期临床尚无任何器官功能不全的迹象发生，但其发生机制和发展过程业已产生和存在并进行。因此最初针对原发病的治疗实质上也就是MODS治疗的开始。必须牢固地树立防治观念。治疗治疗2．抗炎性介质的治疗（1）细胞因子和内毒素的单克隆和多克隆抗体治疗（2）γ-干扰素（3）前列腺素抑制剂（4）已酮可可碱（5）反应性氧代谢产物清除剂（6）双氯酯酸盐治疗3．机械通气治疗（1）PEEP10－18cmH2O，使肺达到最大的顺应性；（2）潮气量6－8ml/kg；（3）使用通气方式为压力限制；（4）允许高碳酸血症存在；（5）反比通气。治疗4．中医中药治疗在MODS的实验动物模型中应用中药制剂血必净(XBJ)和抗生素治疗取得了满意的疗效。大黄、丹参、生脉饮等对保护胃肠粘膜屏障有一定疗效，显示中药在治疗MODS有良好的前景。治疗5．血液净化治疗血液净化技术在MODS的治疗中主要达到两个目的：一是利用血液净化方法去除循环中的细胞因子而达到减轻和治疗MODS的目的。二是利用血液净化技术将由于MODS导致的肾功能衰竭不能从尿中排除的有毒物质排出体外。持续血液吸附技术、持续动-