重症患者营养支持

重症患者的营养支持湖南省直中医院重症医学科彭祝军目录一、重症病人为什么要开展营养支持：发生率很高与预后相关营养支持目的二、重症患者营养评估三、重症病人营养支持治疗的原则四、肠内营养支持五、肠外营养支持一、重症病人为什么要开展营养支持营养不良在ICU患者中常见40%0%10%20%30%40%50%营养不良在ICU患者中的发生率~营养不良在ICU患者中非常常见，曾报道发生率最高可达到40%，并且与发病率和死亡率的增加相关。Malnutritionisprevalentinintensivecareunit(ICU)patients,hasbeenreportedasbeingashighas40%andisassociatedwithincreasedmorbidityandmortality.HeylandDKetal,JPEN2003;27(5):355-373.营养不良造成的危害ICU患者营养不良免疫功能损害换气动力损害发病率死亡率上升呼吸肌衰弱换气依赖延长HeylandDKetal,JPEN2003;27(5):355-373.需要营养支持治疗营养不良的后果EFFECTSOFMALNUTRITION呼吸功能正常营养不良呼吸肌变薄营养不良的后果EFFECTSOFMALNUTRITION心脏功能正常营养不良心肌变薄营养支持目的在重症患者的综合治疗中，保证灌注与氧合是我们的重要措施。灌注与氧合的目的是维持与改善全身各器官组织的新陈代谢，而代谢的底物以及部分代谢过程的调理，需要营养物质。重症患者营养支持目的1.供给细胞代谢所需要的能量与营养底物，维持组织器官结构与功能。2.调节代谢紊乱，调节免疫功能，增强机体抗病能力，从而影响疾病的发展与转归。3.减少患者净蛋白的分解及增加合成，改善潜在和已发生的营养不良状态，防止其并发症。发挥着“药理学营养”的重要作用.ICU患者营养支持治疗的意义营养支持治疗的意义促进伤口愈合减少损伤的分解代谢反应改善消化道结构改善临床结果降低并发症率缩短住院期减少相关花费HeylandDKetal,JPEN2003;27(5):355-373.二、重症患者营养评估二、营养评估重症患者营养不良发生率高，营养不良已成为预测重症患者预后不良风险的重要因素，影响并发症和病死率。实施营养治疗前，首先要对患者营养状况进行评估。临床常用的营养风险评估方法：营养状态传统评估营养主观整体评估（SGA）营养风险筛查（NRS-2002）营养不良风险评估微型营养评估表（MNA）简易营养精选法（MNA-SF）缺点：适用于普通患者、围术期患者，方法繁琐、耗时，实际应用性不高。营养获益评估（NUTRIC）：针对重症病人营养状态传统指标评估六大方面的评估：病史与诊断实验室营养相关指标体格检查人体测量学指标食管/营养摄入情况功能学评估营养评估初筛ⅠBMI＜20.5KG/㎡Ⅱ在过去的3个月中体重是否减轻Ⅲ在过去的1周饮食是否减少Ⅳ患者是否有严重的疾病（例如：在ICU）注：1.如果以上任一回答“是”，请继续进行营养评估终评。2.如果全部为否，则应每周评估一次，如拟行一次大手术，需要制定营养支持计划来预防营养不良的发生。营养评估终评（NRS-2002)营养状态受损无0分正常状态轻1分在近3个月内体重下降＞5%，或者在最近一周内饮食减少到正常需求的50%~75%中2分在近2个月内体重下降＞5%或者BMI在18.5~20.5之间，一般情况受训或者最近一周内饮食减少到正常需求的25~60%重3分在近一个月neutral体重下降5%（3个月内＞15%）或者BMI＜18.5，一般情况受损或者最近一周内饮食减少到正常需求的0~25%疾病严重度无0分正常营养需求轻1分髋骨骨折；慢性病尤其是存在急性并发症；肝硬化；COPO；慢性血液透析；糖尿病；肿瘤。中2分腹部大手术；卒中；重症肺炎；血液系统恶性肿瘤重3分头颅伤；骨髓移植；重症监护（APACHE＞10）营养状态受损总分+疾病严重度总分=最终评估总分营养评估终评（NRS-2002)年龄如果≥70岁，在总分基础上+1=年龄校正总分注：总分≥3分，患者具有营养风险，实施营养支持计划。总分＜3分，每周进行筛查。如果患者拟行一台大手术，需要制定营养支持计划来预防营养相关风险的发生，亦应进行评分。2011年，首次提出了专门针对重症患者的营养获益评估—NUTRIC评分。有些医院未开展白介素-6的检测，故推出了改良的NUTRIC评分改良NUTRIC评分变量范围分数总分年龄＜5000-9**50-751≥752APACHEII15015-20120-282≥283SOFA606-101≥102并存疾病数量0-10≥21入ICU天数0-10≥11IL-6*0-4000≥4001说明：*IL-6指标为NUTRIC评分改良前指标（可不作为常规指标）；**≥6为高分值，与临床不良预后（病死率，机械通气）相关，而这些患者最有可能从积极的营养治疗中获益；≤5为低分值，意味着有较低的营养不良风险。营养获益评估的意义：能识别出那些可能存在营养不良的高危患者，这些患者可能获益于积极的营养支持，从而降低患者的死亡率。三、重症患者营养支持原则1.重症病人常合并代谢紊乱与营养不良，需要给予营养支持。2.重症病人的营养支持应尽早开始。3.重症病人的营养支持应充分到考虑受损器官的耐受能力。4.只要胃肠道解剖与功能允许，并能安全使用，应积极采用肠内营养支持。5.任何原因导致胃肠道不能使用或应用不足，应考虑肠外营养，或联合应用肠内营养（PN，PN＋EN）。6.重症患者营养支持治疗：足量喂养、容许性低热卡还是滋养型喂养？足量喂养仍然是大多数重症患者的主要营养方式，静息能量消耗（REEl）：间接能量测定法、还是热卡公式计算有着不同的差异，足量喂养是足量吗？存在着一定程度的不确定性，甚至可造成过度喂养。容许性低热卡（40-60%）可能适用于营养不良风险或营养状况良好（如肥胖）者，肠内营养高度不耐受以及代谢指标（如血糖）控制不理想者的早期肠内营养。重症病人急性应激期营养支持应掌握“允许性低热卡”原则（20～25kcal∕kg•day）；在应激与代谢状态稳定后，能量供给量需要适当的增加（30～35kcal∕kg•day）。滋养型喂养：是一种既能防止肠粘膜功能受损，又能显著改善肠内营养耐受性的小剂量低速喂养方式。10-20ml/h。大约为目标量的25%。可应用于血流动力学不稳定（如脓毒性休克），急性胃肠功能严重受损（如中重度急性胰腺炎）以及ARDS的重症患者。每日所需能量的粗略估算：基础代谢：20kcal/kg（84kJ/kg）安静基础值：25～30kcal/kg（105～126kJ/kg）轻活动：30～40kcal/kg（126～168kJ/kg）发热或中等活动：35～45kcal/kg（146～188kJ/kg）热卡需要量A3a如果有条件且不影响测量准确性的因素时，建议应用间接能量测定(间接测热法，indirectcalorimetry，IC)确定能量需求。A3b根据专家共识，当没有IC时，我们建议使用已发表的预测公式或基于体重的简化公式(25–30kcal/kg/day)确定能量需求。2016年美国肠外肠内营养学会（ASPEN）重症患者营养支持新指南根据专家共识，我们建议在全身性感染早期给予滋养型喂养策略（定义为10-20kcal/h或不超过500kcal/day），如果耐受良好，则24-48小时后开始增加喂养量，第一周内达到80%目标量。我们建议蛋白质供给量为1.2-2.0g/kg/天。7.营养风险较低及基础营养状况正常、疾病较轻（例如NRS-2002≤3或NUTRIC评分≤5）的患者：即使不能自主进食，住ICU的第一周不需要特别给予营养治疗。8.高营养风险患者（如：NRS-2002≥5或不考虑IL-6情况下NUTRIC评分≥5）或严重营养不良患者：1）、只要能耐受，应在24–48小时内尽快达到目标量，同时注意监测再喂养综合征。2）、为了让患者在住院第一周内从EN获益，应努力争取于48–72小时内提供80%蛋白质与能量目标量。9.应用喂养流程，推动重症营养实践（由李维勤教授牵头的工作组拟定草案）喂养流程预计不能经口进食3天以上或者存在营养不良风险血流动力学稳定（MAP65mmHg，Lac4mmol/L，且血管活性药物逐渐减量至NE0.2ug/min/Kg）评估胃肠功能24h内胃肠功能正常或轻度损害（如AGI≤I级）初始25ml/h整蛋白EN配方胃肠功能中度损害（如AGIII-III级）初始10-15ml/h预消化EN配方胃肠功能重度损害（如AGIIV级）暂时不给予肠内营养误吸风险低经鼻胃管入误吸风险高*经鼻肠管入高营养风险低营养风险3-5天内启动PN从小剂量开始7-10天后再启动PN评估肠内营养耐受性（耐受性评分或GRV，每4-6小时评估，至少持续2次）加量*（EN耐受性评分0-1分）维持原速度（EN耐受性评分1-2分）减慢速度*（EN耐受性评分3-4分或GRV≥500ml1次）暂停或者更改EN途径*（EN耐受性评分≥5分或GRV≥500ml*3次）每天评估肠内营养耐受性，逐渐增量（目标热卡25-30kcal/kg/d，蛋白质1.2-2.0g/kg/d）实际热卡摄入量（7-10天）≥目标量的60%继续增量，达到目标量每天评估EN耐受性添加SPN，渐至目标量每天评估EN耐受性减慢速度*（EN耐受性评分3-4分或GRV≥500ml1次）暂停或者更改EN途径*（EN耐受性评分≥5分或GRV≥500ml*3次）是否ASPEN肠外肠内营养实施路径StandardsforNutritionSupport:AdultHospitalizedPatients[J].NutritioninClinicalPractice.2010,25(4):403-414营养途径：更加倾向ENB2G1G2G3对于需要营养支持治疗的危重病患者，我们建议首选EN而非PN的营养供给方式。对于低营养风险（如：NRS-2002≤3或NUTRIC评分≤5）、不适宜早期肠内营养、且入ICU7天仍不能保证经口摄食量的患者:7天后给予PN支持。根据专家共识，确定存在高营养风险（如：NRS-2002≥5或NUTRIC评分≥6）或严重营养不良的患者，如果EN不可行，我们建议入ICU后尽早开始PN。无论低或高营养风险患者，接受肠内营养7-10天，如果经EN摄入能量与蛋白质量仍不足目标的60%，我们推荐应考虑给予补充型PN。在开始EN7天内给予补充型PN，不仅不能改善预后，甚至可能有害。四、肠内营养支持肠内营养的优越性1.全面、均衡，更符合生理，操作简便；2.维护胃肠道功能，促进肠蠕动恢复和胃肠激素分泌，保护肠屏障，防止细菌移位，促进肠黏膜修复；3.有利于改善肝胆功能，没有TPN长期应用导致的肝脏功能障碍；4.有利免疫调控5.经济又安全；6.较PN更易控制血糖营养剂形瑞代瑞能瑞素能全力百普力维沃瑞先肠内营养种类要素膳（elementaldiet）氨基酸单体：爱伦多、Vivonex(维沃）短肽类：百普素非要素膳(non-elementaldiet)整蛋白制剂：能全素、能全力、安素等匀浆饮食组件膳(modulediet)特殊应用膳食不同肠内营养制剂比较百普系列游离氨基酸制剂整蛋白制剂消化功能无需无需需要吸收功能需要需要需要渗透压吸收通道双单双吸收率残渣无无有肠内营养禁忌症肠梗阻、肠道缺血严重腹胀或腹腔间室综合症严重腹泻，经一般处理无改善肠内营养耐受性评分表肠内营养不耐受的处理肠内营养不良反应的处理持续腹痛暂停EN，体格/CT检查存在肠梗阻、肠缺血否停用EN腹泻喂养相关性疾病相关性药物相关性鉴别原因：疾病、喂养和药物相关性三大类治疗原发病减慢喂养速度、稀释营养液、保持营养温度（三度）连续2-3天留取粪常规阴性大量WB