电解质紊乱

水和电解质代谢紊乱潍坊市中医院内分泌科刘金玲水电解质代谢紊乱•水钠代谢紊乱：容量障碍：容量不足高容量状态渗透压调节障碍：低钠血症高钠血症•钾代谢紊乱：低钾血症高钾血症水电解质代谢紊乱•钙代谢紊乱：低钙血症•高钙血症•磷代谢紊乱：低磷血症•高磷代谢•镁代谢紊乱：低镁血症•高镁血症低钠血症2014欧洲低钠血症指南低钠血症•低钠血症的定义为血清钠低于135mmol/L•为临床最常见的水盐失衡类型，其发生率约占住院患者的30%，因其涉及临床学科较广而备受临床医生的关注。•欧洲危重病学会（ESICM）、欧洲内分泌学会（ESE）和以欧洲最佳临床实践（EuropeanRenalBestPractice，ERBP）为代表的欧洲肾脏病协会和欧洲透析与移植协会（ERA-EDTA）共同制定了欧洲低钠血症临床诊疗指南。低钠血症•绝大多数情况下，低钠血症反映了有效渗透压状态，主要引起细胞水肿。•如果血清含有其他渗透性物质，如葡萄糖、甘露醇，则低钠血症个别情况下也可以发生于等渗或高渗情况。•因此，低钠血症不仅见于低渗，也见于等渗和高渗状态。低钠血症症状•低钠血症的严重症状为脑水肿•低渗的血浆向高渗的脑细胞进行水转移，导致细胞肿胀•慢性和无症状的低钠血症，轻微症状：步态不稳、跌倒、注意力不集中、认知障碍•慢性低钠血症更易发生骨质疏松和骨折低钠血症分类•根据血钠浓度分类•轻度：血钠：130-135mmol/L•中度：血钠：125-129mmol/L•重度：血钠：＜125mmol/L低钠血症分类•根据发生时间分类：•急性低钠血症：＜48h•慢性低钠血症：≥48h•如果不能对其分类，除非有临床或病史证据（手术后期、前列腺切除术后、烦渴、运动、结肠镜检查准备、摇头丸、噻嗪类药物应用、近期应用去胺加压素等），应认为系慢性低钠血症为何48h？•设定48h为急慢性低钠血症的界限的主要原因为，大脑通过减少其细胞内渗透活性物质如钾和有机溶质以试图恢复脑容量的过程需24~48h。故以48h作为急性和慢性低钠血症的界限。•当低钠血症快速发生时，脑细胞几乎没有时间来适应低渗环境。低钠血症根据症状分类:•中度症状：恶心，意识混乱，头痛；•重度症状：呕吐，呼吸窘迫，嗜睡，癫痫样发作，昏迷（Glasgow评分≤8分）。指南对低钠血症分类做出的说明:•1.血钠水平：重度低钠血症血钠≤125mmol/L，文献提示血钠110~125mmol/L时患者症状明显且严重。•2.进展速度：低钠血症发生于48h更易发生脑水肿，且脑需要48h适应低钠环境，但如果血钠纠正过快，则脑可能再损伤。•3.症状轻重：指南根据急性低钠血症的观察，将症状分为中重度和严重。重度症状者病死率增高。指南避免提及「无症状」低钠血症，因为严格意义上，患者并非无症状，仅仅是表现为不引人注意的注意力不集中。低钠血症的病理生理•根据低钠血症的病理生理学机制，可将其分类：•1.假性低钠血症•2.非低渗性低钠血症：•（1）等渗性低钠血症•（2）高渗性低钠血症•3.低渗性低钠血症假性低钠血症•正常血浆含7%容积的固相物质（即含水量为93%）。在实际检验时，为了减少所需血标本量，通常在检测前对血清标本进行稀释。因稀释仅对溶液的液相部分而言，固相部分无法稀释，当血液中固相物质如脂肪和蛋白增加，所计算的离子水平将被低估。•直接用血气分析的电位测定法测定血钠，因不必稀释标本，故结果可靠。•假性低钠血症的血渗透压正常。妊娠期间，血清钠可能降低4～5mmol/L。非低渗性低钠血症•血清含有其他渗透性物质使有效渗透压增加，吸引细胞内的水至细胞外液而导致细胞外液稀释所致低钠血症。低渗性低钠血症•测得的血清渗透压275mOsm/kg常提示为低渗性低钠血症，因为有效渗透压不会高于总的或测得的渗透压。•根据患者的循环血量状况，低渗性低钠血症又分为:•（1）低渗低容量低钠血症;•（2）低渗等容量低钠血症;•（3）低渗高容量低钠血症。低渗性低钠血症常见分类与临床诊断临床体征实验室低容量性低钠血症根据病史、症状体征、实验室结果判断容量是否不足。当存在呕吐、腹泻、体位性低血压、心率增快、黏膜干燥、皮肤皱缩等症状体征时需考虑容量不足血尿素氮、肌酐、尿素氮/肌酐比值、尿酸值升高也提示容量不足。尿Na＜20-30mmol/L等容量性低钠血症根据病史、症状体征、实验室结果判断容量是否正常。无体位性低血压、心率增快、黏膜干燥、皮肤皱缩等容量不足征象和皮下水肿、腹水等容量过多征象，排除其他容量异常情况后血尿素氮正常或偏低、尿酸偏低提示容量正常。尿Na≥20-30mmol/L。注意：SIADH患者如果长期低盐饮食或厌食，尿钠浓度会降低；使用利尿剂会使尿钠浓度升高高容量性低钠血症皮下水肿、腹水、肺水肿血浆脑钠肽升高提示容量过多，通常尿Na＜20-30mmol/L低渗性低钠血症按照容量分类的病理机制病因机制低容量性低钠血症利尿剂导致的低钠血症呋塞米可以阻断髓攀升支粗段Na-k-2cl同向转运体，噻嗪类利尿剂能阻断远曲小管近段Na-cl共同转运体，都能导致低血钠，但噻嗪类利尿剂更容易发生醛固酮相关钠通道和低钠血症各种原因造成的原发性肾上腺皮质功能减退，使醛固酮合成和分泌减少而导致低钠血症。脑耗盐综合征患者，体内心钠素和脑钠肽分泌增加也可干扰醛固酮的作用，导致尿量增加，造成低钠血症低渗性低钠血症按照容量分类的病理机制病因机制等容量性低钠血症SIADH临床最常见原因，可导致肾集合管重吸收水增多，需排除肾上腺、甲状腺、心、肾、肝脏等病变以及近期无利尿剂应用。老年患者可由中枢神经系统疾病、肺部疾病、恶性肿瘤、强体力劳动或药物引起继发性肾上腺皮质功能减退老年患者存在垂体功能低下，仅存在糖皮质激素缺乏，单独的糖皮质激素缺乏，可导致ADH升高，而削弱水的排泄（允许作用下调）甲状腺功能减退严重甲减、高龄、有粘液水肿的患者可导致低钠血症，患者肌酐清除率降低、水清除率降低，可以导致水潴留和血钠降低低渗性低钠血症按照容量分类的病理机制•高容量性低钠血症水肿、水中毒：肾病心衰肝病肾病综合征低渗性低钠血症•指南主要涉及低渗性低钠血症，故需首先建立区分高渗与非高渗的临床标准。指南推荐的对低渗性低钠血症的鉴别程序•（1）首先检测并解释尿渗透压:如果尿渗透压≤100mOsm/kg，可认为水摄入相对过量是低渗性低钠血症的原因;•（2）如果尿渗透压100mOsm/kg，推荐同时在采取血液标本的基础上分析尿钠浓度;•（3）如果尿钠浓度≤30mmol/L，推荐接受有效循环血量降低为低渗性低钠血症的原因;•（4）如果尿钠浓度30mmol/L，建议评估细胞外液状况和利尿剂的应用，以进一步明确低钠血症的可能原因;•（5）不建议检测加压素用于诊断抗利尿激素分泌异常综合征（SIADH）。指南推荐的对低渗性低钠血症的鉴别程序•尽管尚无理想评价加压素活性的精确的诊断研究，但是：尿渗透压≤100mOsm/kg几乎总是表明因水摄入过多所导致的最大尿液稀释。•由于检测尿液渗透压是一项简便易行地证实过量水摄入的方法，指南推荐将测量尿渗透压作为低钠血症诊断的第一步。•如果尿渗透压100mOsm/kg，则需进一步确定低钠血症为高血容量、等容量还是低血容量。研究表明30mmol/L是区分低循环容量与等容和高容的阈值。低于30mmol/l提示动脉血容量过低低钠血症诊断流程SIADH诊断•基本准则有效血浆渗透压＜275mOsm/kg尿渗透压＞100mOsm/kg临床正常容量正常的盐、水摄入量下，尿钠浓度＞30mmol/l无肾上腺、甲状腺、垂体、肾功能不全最近没有使用利尿剂•补充标准血清尿酸＜0.24mmol/l；血清尿素＜3.6mm0l/l0.9%NS输注后未纠正低钠血症钠排泄分数＞0.5%；尿素排泄分数＞55%；尿酸排泄分数＞12%•通过液体限制低钠血症得以矫正（＜800ml/日）脑耗盐综合征（CSW）•1996年Uygun等提出CSW诊断标准：•有CNS疾病存在•低钠血症＜130mmol/L•尿钠＞30mmol/L或大于80mmol/24h•Posm＜270mOsm/kg，Uosm/Posm＞1•尿量＞1800ml/d•低血容量•脱水表现低钠血症的治疗--严重低钠血症严重低钠血症（慢性或急性）第1h的处理:•推荐立即静脉输注3%高渗盐水150mL，20min以上;•20min后检查血钠浓度并在第2个20min重复静脉输注3%高渗盐水150mL;•建议重复以上治疗推荐2次或直到达到血钠浓度增加5mmol/L;•应该在具有密切生化和临床监测的环境下对有严重症状的低钠血症患者进行治疗。•3%高渗盐水=10%氯化钠30ml+0.9%氯化钠100ml低钠血症的治疗--严重低钠血症1h后血钠升高5mmol/L、症状改善的接续治疗:•推荐停止输注高渗盐水;•保持静脉通道通畅，输注0.9%盐水直到开始针对病因治疗;•如可能，开始特异性诊断治疗，但至少使血钠浓度稳定;•第1个24h限制血钠升高超过10mmol/L，随后每24h血钠升高8mmol/L。直到血钠达到130mmol/L;•第6h、12h复查血钠，此后每日复查，直到血钠浓度稳定。低钠血症的治疗--严重低钠血症1h后血钠升高5mmol/L，但症状无改善：•继续静脉输注3%高渗盐水，使血钠浓度每小时增加1mmol/L;•有下列之一者停止输注高渗盐水:症状改善，血钠升高幅度达10mmol/L血钠达到130mmol/L;•建议寻找引起症状的低钠血症以外的原因•只要继续3%高渗盐水输注，建议每隔4h检测1次血钠。低钠血症的治疗--严重低钠血症严重低钠血症的管理建议最好制备3%盐水备用，以免不时之需或紧急情况下的配置错误•对于体重异常患者，可考虑2mL/kg的3%盐水输注，不拘泥于150mL；•不必要求重度低钠血症患者症状立即回复，脑功能恢复需待时日，且患者镇静剂应用及插管等均影响判断。此时可参考推荐建议处理•如果患者同时有低钾血症，纠正低钾血症则可能使血钠增加。•血钠纠正幅度过快过大，可导致神经渗透性脱髓鞘。低钠血症的治疗--中重度低钠血症•立即开始诊断评估。•如果可能，终止引起低钠血症的所有治疗。•立即单次输注3%盐水（或等量）150mL，20min以上。•目标为每24h血钠升高5mmol/L。•限制第1个24h血钠升高10mmol/L，之后每日血钠8mmol/L，直至血钠升至130mmol/L。•第1、6、12h检测血钠。•如果血钠上升而症状无改善，应寻找其他原因。低钠血症的治疗--无中重度症状的急性低钠血症•确定与以前的检测方法一致，且无标本错误。•如果可能，停止一切可能导致低钠血症的治疗。•开始诊断评价及病因治疗。•如果急性血钠降低10mmol/L，单次静脉输注3%盐水150mL。•4h后用同样技术检测血钠。低钠血症的治疗--无中重度症状的慢性低钠血症•去除诱因•针对病因治疗•轻度低钠血症，不建议将增加血钠作为唯一治疗。•中度或重度低钠血症，第1个24h应避免血钠增加10mmol/L，随后每24h8mmol/L。•中重度低钠血症，每6h检测血钠直至血钠稳定。•对未纠正的低钠血症患者，重新考虑诊断程序，必要时专家会诊。低钠血症的治疗--高血容量低钠血症•在高血容量的轻中度低钠血症不宜单纯以增加血钠为唯一治疗目的。•液体限制，防止进一步液体负荷加重。•反对应用血管加压素受体拮抗剂。•不推荐应用地美环素。SIADH•一线治疗：限制液体输入。•二线治疗：0.25～0.5g/d尿素摄入；低剂量袢利尿剂；口服氯化钠。•不推荐锂或地美环素。•不推荐加压素受体拮抗剂。低血容量低钠血症•输0.9%盐水或晶体平衡液，0.5~1mL/kg/h，以恢复细胞外液容量。•对血液动力学不稳定患者进行生化和临床监测。•血液动力学不稳定时，快速液体复苏比快速纠正低钠血症更重要。关于应用加压素•Rozen-Zvi等综述15篇随机对照临床试验（CT）共纳入1619例患者，治疗3~5d后血钠增加平均差5.27mmol/L，1个月后血钠增加平均差3.49mmol/L。两组的死亡风险差别无统计学意义。两组的不良事件相似