急性肾功能不全

咏肾百万大军镇水关，日夜辛苦为哪般？沙场厮杀失壮士，江山从此无春光。(RenalInsufficiency)肾功能不全(Introduction)概述维持机体内环境稳定肾脏的生理功能(Physiologicalfunctionofthekidneys)肾脏的生理功能排泄废物毒物(泌尿功能)调节水电平衡调节酸碱平衡内分泌功能肾素(renin)、促红素(EPO)、PGs、活性VitD调节血压和红细胞成熟调节钙磷代谢排泄、调节、内分泌正常肾功能的实现共同基础：肾细胞结构和功能的正常肾小管肾小球肾血流量尿液的生成首先取决于肾小球的正常滤过肾小球滤过面积肾小球滤过膜通透性肾小球有效滤过压肾小管的功能重吸收浓缩稀释分泌H+K+NH3肾小管的功能重吸收浓缩与稀释分泌H+K+NH3肾脏的内分泌功能肾素前列腺素促红素羟化1，25（OH)2VitD3灭活胃泌素、PTH肾功能障碍发病环节肾小球功能障碍肾小管功能障碍内分泌功能障碍肾小球功能障碍1、GFR入球小动脉出球小动脉1）毛细血管血压下降2）囊内压升高3）血浆胶体渗透压下降GFR↑4）肾小球滤过面积减少2.肾小球滤过膜通透性改变1.滤过膜孔的大小2.滤过膜所带的负电荷的多少葡萄糖氨基酸蛋白质碳酸氢钠水电解质Na+Cl-H2OH+K+NH4+肾小管功能障碍NaClNaCl肾小管功能障碍1.重吸收障碍：葡萄糖、磷酸盐、氨基酸、蛋白质等，尤以近曲小管最为重要。2.尿液浓缩和稀释障碍：髓袢、远曲小管和集合管起重要作用。比重渗透压正常1.008—1.03550—200mmol/L低渗尿1.020等渗尿1.008—1.012266—300mmol/L3.酸碱平衡失调：重吸收NaHCO3障碍、分泌H+、NH3障碍。内分泌功能障碍肾起内分泌作用，分泌或降解多种激素、生物活性物质。1.肾素：由球旁细胞分泌，启动RAA系统，参与血压和水、电解质调节。慢性肾衰，肾素分泌增多，使血压升高。2.激肽和前列腺素：都具有扩张血管作用，慢性肾衰，激肽和PGs分泌减少，导致血压升高。3.促红细胞生成素（促红素）：由球旁细胞等分泌，能促进干细胞向原红细胞分化，促进红细胞成熟和释放。慢性肾衰，促红素分泌减少，引起贫血。4.1-羟化酶合成障碍：VitD25-(OH)-D31,25(OH)2-D3肝肾慢性肾衰，1,25(OH)2-D3生成减少，肠吸收钙减少。肾功能障碍的表现泌尿的改变内环境紊乱内分泌异常高血压贫血骨营养不良各种原因引起的肾脏泌尿功能障碍，进而出现调节、内分泌和有关代谢功能的障碍，这种病理过程称为肾功能不全。肾功能不全的概念(Conceptofrenalinsufficiency)肾功能衰竭的概念(Conceptofrenalfailure)各种致病因素引起的肾小球滤过率明显下降，肾小管重吸收和分泌功能严重障碍，使多种代谢废物在体内潴留，内环境出现严重紊乱，并出现一系列的症状和体征。肾功能衰竭的分类急性肾功能衰竭慢性肾功能衰竭※尿毒症(Acuterenalfailure)急性肾功能衰竭急性肾功能衰竭的概念(Conceptofacuterenalfailure)各种原因引起肾脏泌尿功能在短期内急剧降低，不能维持机体内环境稳定，临床上以少尿、氮质血症以及水、电解质代谢障碍和酸碱平衡紊乱为主要特征的综合征。特点：起病急骤，病程短，如治疗及时，可完全恢复，不留后遗症。GFR急剧减少中心发病环节：临床表现：氮质血症，高钾血症，代谢性酸中毒一、病因与分类(Causesandclassification)病因分类肾前因素肾前性急性肾功能衰竭肾性因素肾性急性肾功能衰竭肾后因素肾后性急性肾功能衰竭InferiorvenacavaAdrenalglandKidneyAortaUreterBladderUrethra肾前性肾性肾后性(一)肾前性急性肾功能衰竭(Prerenalacuterenalfailure)有效循环血量↓肾血管收缩肾血流灌注急剧↓GFR↓肾前性急性肾功能衰竭(功能性肾衰)肾小球损伤肾间质疾患GFR↓肾性急性肾功能衰竭(器质性肾衰)(二)肾性急性肾功能衰竭(Intrarenalacuterenalfailure)肾小管坏死肾实质损害(三)肾后性急性肾功能衰竭(Postrenalacuterenalfailure)见于从肾盂到尿道的尿路急性梗阻尿路阻塞肾小球囊内压↑肾小球有效滤过压↓GFR↓少尿无尿、内环境紊乱二、发病机制(Pathogenesis)肾缺血肾小管阻塞原尿反流急性肾功能衰竭时的细胞损伤(一)肾缺血(Renalischemia)1.肾灌注压降低(decreaseinrenalperfusionpressure)2.肾血管收缩(contractionofrenalvessels)3.肾脏血液流变学的变化(alterationofrenalhemorheology)肾血流自身调节RBF&GFR不变BP80~180mmHgRBF&GFR降低BP80mmHg肾血流失去自身调节1.肾灌注压降低肾血管舒张或收缩肾血管收缩2.肾血管收缩儿茶酚胺↑肾素-血管紧张素系统激活(管球反馈)前列腺素↓ET↑3.肾脏血液流变学的变化血液黏滞度↑白细胞阻塞微血管微血管痉挛、增厚血流阻力↑肾血流量↓(二)肾小管阻塞(Obstructionofrenaltubules)肾缺血、肾中毒急性肾小管坏死脱落细胞及碎片原尿排出受阻少尿溶血、挤压综合征Hb、Mb管腔内压升高GFR↓肾小管阻塞药物结晶等管腔沉积(三)原尿反流(Refluxofurine)间质水肿原尿反流至肾间质少尿压迫管周Cap.肾小管供血↓急性肾小管坏死基底膜断裂肾毒物压迫肾小管加重肾小管阻塞尿液肾小管细胞受损肾小管基底膜剥脱坏死细胞及碎片阻塞肾小管阻塞及原尿反流示意图肾小管坏死、管型，囊内压增加肾小管阻塞肾小管注射丽丝胺绿染料肾间质中出现染料原尿返流(四)急性肾功能衰竭时的细胞损伤(Celldamageinacuterenalfailure)肾小管上皮细胞损伤内皮细胞损伤系膜细胞损伤收缩(AngⅡ)、血管阻力↑、滤过面积和超滤系数↓入球小动脉收缩近球细胞致密斑出球小动脉舒张ATP↓，ATPase活性↓Na+泵活性↓、Na+↑、Ca2+↑自由基产生↑、清除↓脂质过氧化、共价键结合性损伤磷脂酶活性↑细胞膜、溶酶体膜通透性↑细胞损伤的机制还原性谷胱苷肽↓抗氧化能力、膜稳定性、清除FR↓细胞损伤是GFR↓的基本机制系膜细胞肾小管上皮细胞缺血、中毒血管内皮细胞肾血管收缩细胞损伤致ARI的机制管球反馈肾小管阻塞原尿返流囊内压↑间质压↑GFR↓↓肾血流↓AngⅡ内皮素超滤系数↓三、临床表现(Manifestations)少尿型非少尿型(一)少尿型急性肾功能衰竭(Oliguricacuterenalfailure)少尿期(oliguricstage)多尿期(diureticstage)恢复期(recoverystage)1.少尿期(oliguricstage)(1)尿的变化(alterationofurine)尿量少尿(400ml/d)或无尿(100ml/d)尿成分血尿、蛋白尿、管型尿（蛋白质等沉积于肾小管或集合管并发生凝胶化）尿比重低：1.010～1.012尿钠↑:40mmol/L功能性肾衰器质性肾衰尿比重1.0201.015尿渗透压500mmol/L400mmol/L尿钠含量20mmol/L40mmol/L尿蛋白与镜检正常蛋白(+)、RBC(+)、WBC(+)、管型(+)补液原则迅速扩容严格控制入液量补液后反应尿量↑症状改善尿量持续↓症状恶化(2)氮质血症(azotemia)肾功能衰竭时，由于GFR降低，尿素、肌酐、尿酸等含氮的代谢产物在体内蓄积，血中非蛋白氮含量增加，称为氮质血症。概念血浆尿素氮(bloodureanitrogen，BUN)常用指标内生肌酐清除率(creatinineclearancerate,CCr)=尿肌酐浓度×每分钟尿量血肌酐浓度血浆肌酐(serumcreatinine,SCr)CCr(3)水中毒(waterintoxication)少尿、无尿肾排水↓分解代谢↑内生水↑输液过多血容量↑水中毒(4)高钾血症(hyperkalemia)尿排钾↓水中毒（稀释性低钠血症）肾小球滤钠减少，远端小管钠、钾交换减弱分解代谢↑，细胞内钾释放↑酸中毒使钾从细胞内转移至细胞外最危险的并发症！！！(5)代谢性酸中毒(metabolicacidosis)GFR酸性产物排出↓肾小管泌H+及泌NH3能力NaHCO3重吸收分解代谢固定酸产生代谢性酸中毒2.多尿期(diureticstage)多尿期的标志:尿量400ml/d肾血流量和肾小球滤过功能逐渐恢复肾间质水肿消退，肾小管阻塞解除新生肾小管浓缩功能低下少尿期蓄积的大量尿素排出，增加原尿的渗透压，产生渗透性利尿3.恢复期(recoverystage)(二)非少尿型急性肾功能衰竭(Nonoliguricacuterenalfailure)无明显少尿尿比重低尿钠含量低氮质血症多无高钾血症特点GFR和肾小管损害程度较轻，主要是尿液浓缩功能障碍病程较短、症状较轻、预后较好非少尿型与少尿型可相互转化特点四、防治的病理生理基础(Pathophysiologicalbasisofpreventionandtreatment)(一)治疗原发病(Treatmentofprimarydisease)(二)对症治疗(Treatmentaccordingtosymptoms)严格控制入液量处理高钾血症纠正代谢性酸中毒控制氮质血症透析疗法谢谢细胞外液大量丢失出血:如创伤、外科手术、产后出血等皮肤丢失:如烧伤、大量出汗等胃肠道丢失:如腹泻、呕吐等肾脏丢失:如过度利尿、糖尿病等心输出量减少心力衰竭、心肌梗死、心律紊乱、心源性休克血管床容量增加严重感染、神经源性休克、败血症休克、过敏性休克前列腺素合成抑制剂阿司匹林血管收缩药物α-肾上腺素制剂肝肾综合征持续肾缺血急性肾小管坏死的病因(Causesofacutetubularnecrosis)外源性肾中毒:肾毒性药物、生物毒素、有机溶媒、重金属内源性肾中毒:溶血、横纹肌溶解肾中毒休克创伤肾中毒交感-肾上腺髓质系统兴奋肾皮质外层血流↓皮质肾单位入球小动脉对CA敏感性高血儿茶酚胺(CA)↑肾缺血或肾中毒近曲小管重吸收Na+↓远曲小管液Na+↑致密斑分泌肾素肾素分泌肾血管收缩肾灌注压↓入球小动脉管壁张力↓血管紧张素II↑小管破裂性损伤肾毒性损伤功能紊乱、坏死原尿回漏内皮细胞血流正常内皮细胞肿胀血流减少急性肾衰时内皮细胞损伤血小板聚集