健康管理师-第十四章-健康保险与健康管理

健康管理师第十四章健康保险与健康管理第一节一、健康保险的原理健康保险：是以人的身体健康为目标的，对因疾病或意外伤害所发生的医疗费用或因疾病或意外失能所致收入损失的保险，同时还包括因年老、疾病或伤残需要长期护理而给予经济补偿的保险。产品设计：保险标的、保险责任、保险费率、保险金额、保险期限等重要内容进行不同排列组合，从而形成满足消费者需求的保险商品的过程产品设计涉及要素：投保范围、保险责任、责任免除、保险期间、续保、保险费、投保人解除合同的处理、被保险人的年龄、性别、职业等及其他风险要素二、健康保险的定义与分类按保险性质不同，健康保险可分为社会医疗保险和商业健康保险。社会医疗保险：是国家实施的基本医疗保障制度，是为保障人民的基本医疗服务需求，国家通过立法形式强制推行的医疗保险制度。商业健康保险：是在被保险人自愿的基础上，由商业保险公司提供的健康保险保障形式。2006年出台的《健康保险管理办法》将健康保险分为疾病保险、医疗保险、失能收入损失保险和护理保险四大类，针对不同的需要和损失进行给付和补偿。1、疾病保险定义：是指以约定疾病的发生为给付保险金条件的人身保险特点：保险金的给付条件只依据疾病诊断结果，不与治疗行为的发生或医疗费用相关。疾病保险的主要产品类型是重大疾病保险，即当被保险人罹患保险合同中规定的重大疾病或疾病状态并符合其严重程度的定义时，保险公司按照约定保险金额履行给付责任的保险。为了防止被保险人带病投保，降低逆选择的风险，疾病保险合同通常设有等待期。重大疾病保险定义：主要是给被保险人罹患重大疾病（严重的、可能造成死亡的，或显著加速生存者提前死亡的直接影响生存、工作能力和生活能力的特定疾病）提供财务保障，从而避免被保险人及其家属无钱就医，或者在接受治疗后导致整体生活质量下降，甚至陷入巨大的经济窘迫中。分类①根据保险期限的不同：一年期重大疾病保险、定期重大疾病保险和终身重大疾病保险②根据是否独立存在：以主险形式存在的重大疾病保险和以附加险形式存在的重大疾病保险。③根据保险责任的不同：纯疾病保障型和疾病保障与死亡保障结合型两种主要形式。④根据投保人群的性质：全体和个人重大疾病保险⑤根据不同的人口属性：少儿重大疾病保险、女性重大疾病保险、男性重大疾病保险2、医疗保险定义：医疗保险是指以约定医疗行为的发生为给付保险金条件，为被保险人接受诊疗期间的医疗费用支出提供保障的保险。特点：医疗保险的保险金的给付条件是以医疗行为的发生或医疗费用支出作为依据，与疾病诊断不直接相关。医疗保险产品具有不同的分类,按照保险金的给付性质，医疗保险可分为费用补偿型医疗保险和定额给付型医疗保险。按照保障责任范畴，医疗保险可分为基本型医疗保险和补充型医疗保险。医疗保险风险因素多，经营管理复杂。保险公司为控制医疗保险的经营成本，鼓励医疗费用控制在合理的范围内，常在保险合同中规定免赔额、最高限额、共保比例等限制性条款。补充医疗保险（商业保险）是与社会基本医疗保险相衔接，对参保人员的医疗费用进行补充性的二次补偿，有效地提升了参保人员的医疗保障程度。社会基本医疗保险与商业补充医疗保险相结合，构成我国多层次的社会医疗保障体系。3、失能收入损失保险定义：指以因约定疾病或者意外伤害导致工作能力丧失为给付保险金条件，为被保险人在一定时期内收入减少或者中断提供保障的保险。失能收入损失保险一般分为短期失能收入损失保险和长期失能收入损失保险，而这两种形式既可以作为团体保险，也可以是个人保险。目前国际市场上较为普遍的是团体失能收入损失保险,可以由雇主和雇员共同支付保险费，也可以是政府强制的社会失能收入损失保险特点失能收入损失保险界定的核心包含两点，一为工作能力丧失，二为失能导致收入损失。失能的界定有两种情况：全部失能和部分失能或永久部分失能。失能收入损失保险主要是满足被保险人因暂时或永久丧失工作能力后的基本生活需求，而不是承诺保证以往的生活方式失能收入。损失保险的给付期间可长可短。在失能收入损失保险的合同中通常设有免责期条款。目的在于排除短期伤残导致的小额保险理赔。在实际操作中，失能收入损失保险最大的困难和风险是判断被保险人是否持续满足赔付条件，并在被保险人恢复工作能力的情况下及时终止保险金给付。特殊条款，失能收入损失保险的保险合同中常常提供保费豁免，即约定在全残发生之后并持续处于全残状态时的保费将无须交纳。4、护理保险定义：是指以因约定的日常生活能力障碍引发护理需要为给付保险金条件，为被保险人的护理费用支出提供保障的保险。特点护理保险的主要形式是长期护理保险，以50岁以上的中老年人为主要消费群体。护理保险需要制定理赔判别标准表。长期护理保险具有多种形式的保险责任。一般包括三种护理类型：专业家庭护理、日常家庭护理和中级家庭护理。长期护理保险通常在保险合同中承诺保单的可续保性，保证了长期护理保单的长期有效性。三、健康保险的风险（一）健康保险的风险特点风险是指某种损失发生的不确定性。健康风险是世间存在的若干风险中直接作用于人的身体、影响人的健康的一种风险。一般被保险人的健康风险可以归为三类：一旦必须去医院就医，可能产生巨额医疗费用而无力承受的风险。工作能力的丧失或降低，不能从事任何工作，或者必须改变工作，从而带来收入损失并可能导致健康状况恶化的风险。生活不能自理，可能导致无法承受高额护理费用而使健康状况恶化的风险。健康保险的风险特点：风险理论上的一般特征：风险存在的客观性、普遍性、风险存在的社会性、某一风险发生的偶然性、大量风险发生的必然性、风险的可变性特有风险特点：不确定性、多发性、长期性（二）健康保险风险控制的原理和方法健康保险的风险因素内在风险因素：指因为保险公司企业经营管理不规范、不严格所带来的风险，体现在业务流程上，就是产品设计、承保以及理赔过程中的一系列风险。外在风险因素：指来自于投保方的风险、开放保险市场带来的风险以及社会经济环境变化所导致的经营风险，主要包括投保方逆选择和道德风险、医疗机构风险、社会环境风险、市场风险等。商业健康保险风险控制的传统方法如下：1.条款设计时的风险控制：在产品开发阶段，通过设计相应的合同条款增加被保险人的费用意识，是控制医疗费用并降低商业健康保险经营风险的首要策略。2.核保时的风险控制：其实质是将采用同样费率的被保险人按风险程度进一步分类，然后按照核保标准做出是按标准风险承保，按次标准风险承保，还是拒保的结论。3.理赔时的风险控制：理赔时进行严格的调查被保险人是否隐瞒既往病史，不如实告知欺骗保险人的情况，进行审核。4.对风险转移的方法一一再保险，保险人为了减轻自身直接业务的风险，往往将其经营业务的一部分或大部分按照合同约定转让给其他保险人或再保险集团，可以分散过于集中的保险标的风险。（三）健康保险风险控制方法的新进展对医疗服务过程的控制：医疗服务利用审查、第二外科医生手术意见、医疗服务监测。医疗服务补偿方式：保险公司与医疗机构间通常以经济合同的方式来确定费用的支付方式。无赔款优待和其他利润分享措施：对没有发生索赔的个人或团体提供一定的保费返还，或将优待款用来向客户提供免费体检和健康保健服务等。这些措施可使被保险人更加注意自己的身体健康，加强体育锻炼和预防保健，反过来又会减少被保险人索赔的机会。健康管理机制：健康管理是将健康保险的风险控制由单纯重视事后风险管控延伸到包括事前预防在内的全过程管理，从而达到预防风险、促进被保险人健康的目的。一个有效的健康管理机制将对控制健康风险产生重要作用。管理式医疗：管理式医疗能促使医疗机构增加保健和预防方面的开支，合理有效地安排治疗，节约服务成本，从而有效地控制整个医疗服务费用。四、健康保险的需求和供给1、健康保险的需求保险产品购买力：对于健康险保费收入增长有决定性的影响。只有经济收入达到一定水平的人才有能力购买健康保险保险的消费意识：保险消费意识越强，对健康保险产品的需求就越大，市场潜力就越大。医疗费用的增长：低收入群体的医疗费用负担较重，也在一定程度上刺激了居民对健康保险的需求。人口老龄化：年老者购买健康保险的需求更强，老年人患慢性病人口增加，这在一定程度上刺激了对健康保险的需求2、健康保险的供给我国健康保险市场呈现快速发展的局面①保费收入大幅增长②市场主体众多③保险产品品种丰富④积极服务于政府基本医疗保障体系建设⑤我国健康保险专业化经营初见成效。第二节在健康保险行业中应用健康管理，其主要目的是提供健康服务与控制诊疗风险健康保险行业中健康管理的分类健康指导类：①健康咨询②健康维护诊疗干预类：①就诊服务②诊疗保障健康管理在健康保险中的作用①延伸保险服务内容②控制保险赔付风险③拓宽保险投资领域健康保险对健康管理的意义①健康保险促进健康管理的资源配置与整合②健康保险可作为健康管理的战略性市场渠道③健康保险能够加强健康管理的良好认同度健康保险与健康管理的结合模式①服务完全外包模式②自行提供服务模式③共同投资模式健康保险相关健康管理基本实践技能①健康档案：客户就诊、复诊、转诊等医疗服务时，提取存档的健康档案作为医学资料参考康档案作为建立健康大数据的基础数据支持。②健康咨询：通过多种形式的健康咨询，回答客户提出的健康相关健康问题在全面了解客户健康需求的同时，能够较为精准推荐介绍健康服务。③健康评估：能够根据医学专家对客户健康体检报告等健康档案的解读结果，整理并撰写健康评估报告。④健康体检：了解客户健康体检需求，协助客户进行体检预约，并核实客户预约信息。在客户健康体检完成后，与客户沟通，了解客户健康体检情况，进行记录。⑤就医服务：服务具备提供包括诊前、诊中、诊后的全流程服务能力。⑥远程医疗：能够熟知各种病情及症状，在远程会诊或二次诊疗中所需的准备材料。为客户匹配合适的专科，能够记录医生的会诊意见及建议，并记录整理给客户。⑦慢病管理：根据医学专家的指导意见，针对高血压，糖尿病等常见慢性病，能够提供健康咨询、评估、指导和健康教育等服务。在被保险人申请就医服务时，能够提供陪同服务和探视服务。发展前景要实现健康管理与健康保险的结合，主要做两项工作：一是要延伸和扩展对客户实施的健康服务；二是要对健康诊疗的各个环节和内容上实施全程化的风险管理。这两项工作共同构成了健康管理体系的核心任务：健康指导和诊疗干预。【真题解析】1.健康保险的风险理论上的一般特征不包括（）。A.风险存在的主观性B.风险存在的普遍性C.风险存在的偶然性D.风险存在的社会性E.风险存在的客观性【正确答案】A2.有关失能收入损失保险，下列说法正确的是（）。A.以约定医疗行为的发生为给付保险金条件B.保险金的给付条件与疾病诊断不直接相关C.以因约定疾病或者意外伤害导致工作能力丧失为给付保险金条件D.以因约定的日常生活能力障碍引发护理需要为给付保险金条件，为被保险人的护理费用支出提供保障的保险E.以约定疾病的发生为给付保险金条件的人身保险【正确答案】C3.中国健康保险的供给状况不包括（）。A.积极服务于政府基本医疗保障体系建设B.市场主体众多C.健康保险专业化经营卓见成效D.保费收入大幅增长E.保险产品品种丰富【正确答案】C4.长期护理保单为了保证长期有效通常在合同中承诺（）。A.保单的可续保性B.通常设有免责期条款C.保证以往的生活方式D.保险的赔付期可长可短E.提供免费豁免【正确答案】A