手足口病最新诊疗指南(2018年版)

***卫生院2018-6-4手足口病最新诊疗指南（2018年版）概述手足口病是一种儿童传染病，又名发疹性水疱性口腔炎。多发生于5岁以下儿童，可引起手、足、口腔等部位的疱疹，少数患儿可引起心肌炎、肺水肿、无菌性脑膜脑炎等并发症。个别重症患儿如果病情发展快，导致死亡。该病以手、足和口腔粘膜疱疹或破溃后形成溃疡为主要临床症状。2012年4月，广东省卫生厅通报，一季度(1-3月)，全省累计报告手足口病例31635例，同比去年增幅355%。韶关上报一起死亡病例。聚集性病例(10例及以上)4起，均发生在韶关(2起)、广州(1起)、中山(1起)的托幼机构。据悉，手足口病逐渐进入高发季节，5-7月将达到高峰。2013年2月29日，在贵阳市第五人民医院手足口病病区，到处是正在打点滴的幼儿和陪护家长。医生称，目前每天大概有120至160名患有手足口病的儿童到医院接受治疗。2008年3月安徽阜阳爆发手足口病，同期国内多个省份亦有爆发。2008年5月2日起，手足口病纳入丙类传染病管理。在初步总结当年病例基础上，2008年11月19日印发《手足口病诊疗指南（2008年版）》。对于国内手足口病的诊疗起到了较为规范的诊治指导。2010年4月21日卫生部发布《手足口病诊疗指南（2010年版）》。2018年5月21日国家卫健委发布《手足口病诊疗指南（2018年版）》。流行病学病原菌：柯萨奇A5、9、10、16、B5型，肠道病毒71型等肠道病毒，A16和EV71型最常见，属细小核糖核酸病毒。传染源：患者和肠道携带病毒者。传播途径：消化道、呼吸道、接触、血。易感人群：可在多年龄组一起感染，主要是幼儿感染，5岁以下占绝大多数。流行季节：全年散发，5-8月高峰EV71EV71特点较强的传染性：爆发、流行较高的重症率和病死率较特殊的发病机制：病情加重突然较难做到重症的早期识别四、发病机理口腔或上呼吸道（肠道病毒侵入门户）病程↓（偶侵入眼结合膜等）咽部及下呼吸道（咽分泌物及粪便中排出病毒）第一天↓（偶经眼泪排病毒）直接散播或经淋巴通道散播↓扁桃体、增殖体、深部颈淋巴结肠壁集合淋巴组织、肠系膜淋巴结↓经脐带怀孕妇女→胎儿（母婴传播）→血液（第一次病毒血症）第1~3天↓全身网状内皮组织第3~7天（深层淋巴结、肝、脾、骨髓）↓血液（第二次病毒血症）↓中枢神经系统心脏肠、肝、胰呼吸系统肾上腺肌肉皮肤↓临床感染(隐性感染,轻→重症)第7~21天↓(出现各受染系统相应症状)体内产生特异性抗体(病毒血症渐终止,局部排病毒减少\消失)↓感染终止、进入康复临床表现有哪些？手、足、口手足口病手部疱疹口疱疹临床表现重症病例（多见于3岁以下、病程5天以内）神经系统表现（脑膜炎表现，颅内压增高）：精神差、嗜睡、易惊、头痛、呕吐、谵妄甚至昏迷；肢体抖动，肌阵挛、眼球震颤、共济失调、眼球运动障碍；无力或急性弛缓性麻痹；惊厥。查体可见脑膜刺激征，腱反射减弱或消失，巴氏征等病理征阳性。呼吸系统表现（肺水肿）：呼吸浅促、呼吸困难或节律改变，口唇紫绀，咳嗽，咳白色、粉红色或血性泡沫样痰液；肺部可闻及湿啰音或痰鸣音。循环系统表现（休克）：面色苍灰、皮肤花纹、四肢发凉，指（趾）发绀；出冷汗；毛细血管再充盈时间延长。心率增快或减慢，脉搏浅速或减弱甚至消失；血压升高或下降。重症病例死因神经系统表现：PICU抢救病例全部累及（以脑炎和脑脊髓膜炎为主）呼吸循环系统：全部累及。主要死因为：肺水肿、出血；顽固性休克；脑疝。平均死亡年龄为1.5岁。01020304050601岁1岁2岁3岁死亡病例早期发现危重病例：经验：连续四天高热不退、肢体抖动、精神差、膝反射异常，口唇发绀，呼吸浅速、节律改变，有肤色改变，四肢冰凉，心音心律失常，血常规白细胞计数升高，是重症的一个征兆，需密切观察病情！。辅助检查有哪些？诊断标准是什么？鉴别诊断其他儿童发疹性疾病与丘疹性荨麻疹、水痘、不典型麻疹、幼儿急疹、带状疱疹以及风疹等鉴别。根据流行病学特点、皮疹形态、部位、出疹时间、有无淋巴结肿大以及伴随症状等进行鉴别，以皮疹形态及部位最为重要。最终可依据病原学和血清学检测进行鉴别。鉴别诊断神经系统损害主要与其他病毒性脑炎：如单纯疱疹病毒、巨细胞病毒、EB病毒、呼吸道病毒等进行鉴别：临床症状有相似之处，特别是手足口病皮疹不典型时，确诊较困难，应根据流行病学进行EV71病毒学、血清学检查方能做出诊断。鉴别诊断脊髓灰质炎重症手足口病合并急性弛缓性瘫痪（AFP）时需与脊髓灰质炎鉴别。后者主要表现为双峰热，病程第2周退热前或退热过程中出现弛缓性瘫痪，病情多在热退后到达顶点，无皮疹。肺炎重症手足口病可发生神经源性肺水肿，应与肺炎鉴别。肺炎主要表现为发热、咳嗽、呼吸急促等呼吸道症状，一般无皮疹，无粉红色或血性泡沫痰；胸片加重或减轻均呈逐渐演变，可见肺实变病灶、肺不张及胸腔积液等。治疗(一)普通型1、一般治疗：实行隔离，避免交叉感染。适当休息，清谈饮食，保证足够营养供应，做好口腔和皮肤卫生护理。2、病因治疗：有发热等症状应采取中西医结合治疗。目前尚无特效抗肠道病毒药物（注：研究显示干扰素α喷雾或雾化、利巴韦林静脉滴注早期使用可有一定疗效，若使用利巴韦林应关注其不良反应和生殖毒性）。不应使用阿昔洛韦、更昔洛韦、单磷酸阿糖腺苷等药物治疗。治疗(二)重症：神经系统受累的治疗1、降低颅压：限制入量，给予甘露醇0.5～1.0g/kg/次，每4～8小时一次，20～30min静脉注射，必要时加用速尿。2、酌情使用糖皮质激素治疗，参考剂量：甲基强地松龙1～2mg/（kg•d）；氢化可的松3～5mg/（kg•d）；地塞米松0.2～0.5mg/（kg•d），分1～2次。3、酌情使用静脉用免疫球蛋白：总量2g/kg，分2～5天给予。4、其他对症治疗：如降温、镇静、止惊（安定、鲁米那钠、水合氯醛等）。5、严密观察病情变化，密切监护，注意严重并发症。治疗呼吸、循环衰竭处理：1、保持呼吸道通畅，吸氧；2、确保两条静脉通道的畅通，3、监护密切观察意识，瞳孔、体温、呼吸、心率、血压、肢体活动和血氧饱和度等变化。4、及时气管插管使用正压机械通气5、快速应用甘露醇和速尿交替，以降低颅内压,颅内血肿有手术指征者行开颅手术，及早清除有占位效应的颅内血肿是提高疗效的有效措施。6、在维持血压稳定的情况下，限制液体入量；7、头肩抬高15-30度，保持中立位；8、插胃管、导尿（禁止压迫膀胱排尿）；治疗3、恢复期：进一步促进个脏器功能恢复；加强功能康复治疗；中西医结合治疗处置流程中医药治疗普通病例肺脾湿热证主症：发热，手、足和臀部出现斑丘疹、疱疹，口腔黏膜出现散在疱疹，咽红、流涎，神情倦怠，舌淡红或红，苔腻，脉数，指纹红紫。中成药：蓝芩口服液、小儿豉翘清热颗粒、金莲清热泡腾片、抗病毒口服液等。湿热郁蒸证主症：高热，疹色不泽，口腔溃疡，精神萎顿，舌红或绛、少津，苔黄腻，脉细数，指纹紫暗。中成药：紫雪丹或新雪丹等；热毒宁注射液、喜炎平注射液、丹参注射液等。重型病例毒热动风证主症：高热不退，易惊，呕吐，肌肉瞤动，或见肢体痿软，甚则昏矇，舌暗红或红绛，苔黄腻或黄燥，脉弦细数，指纹紫滞。中成药：安宫牛黄丸、紫雪丹或新雪丹等；热毒宁注射液、痰热清注射液、喜炎平注射液等。危重型病例心阳式微肺气欲脱证主症：壮热不退，神昏喘促，手足厥冷，面色苍白晦暗，口唇紫绀，可见粉红色或血性泡沫液（痰），舌质紫暗，脉细数或沉迟，或脉微欲绝，指纹紫暗。中成药：参麦注射液、参附注射液等。针灸按摩手足口病合并弛缓型瘫痪者，进入恢复期应尽早开展针灸、按摩等康复治疗。外治法口咽部疱疹：可选用青黛散、双料喉风散、冰硼散等，1日2—3次。如何预防？（1）一般预防措施保持良好的个人卫生习惯是预防的关键。勤洗手，不要让儿童喝生水，吃生冷食物。儿童玩具和常接触到的物品应当定期进行清洁消毒。避免儿童与患手足口病儿童密切接触。（2）接种疫苗EV-A71型灭活疫苗可用于6月龄～5岁儿童预防EV-A71感染所致的手足口病，基础免疫程序为2剂次，间隔1个月，鼓励在12月龄前完成接种。