结肠溃疡的诊断与鉴别诊断

结肠溃疡的诊断与鉴别诊断中南大学湘雅医院消化内科陈凤英【溃疡性大肠炎】是一种病因尚不十分清楚的直肠和结肠慢性非特异性炎症性疾病。病变主要限于大肠粘膜与粘膜下层。临床表现为慢性反复发作的腹泻或便秘、粘液脓血便、腹痛，病情轻重不一。可发生于任何年龄，多见于20－40岁，男女发病率无明显差别。欧美发病率高，我国有遂年有增加趋势。结肠镜检查：粘膜粗糙呈颗粒状，弥漫性充血、水肿，血管纹理模糊，质脆、出血，附脓性分泌物（图）。弥漫性糜烂或多发性浅溃疡（图）。炎性假性息肉及桥状粘膜，结肠带消失（图）。●病检见弥漫性炎症细胞浸润，活动期表面糜烂、溃疡、隐窝炎、隐窝脓肿。●本病病变呈连续性、弥漫性分布，绝大部分从直肠开始逆行呈倒灌性扩展至全结肠。X线钡灌肠检查：粘膜粗乱及（或）颗粒样改变。多发性浅溃疡，表现为管壁边缘毛糙呈毛刺状或锯齿状以及小龛影。结肠带消失，肠壁变硬，肠管缩短、变细呈铅管状。●结肠镜检查比X线钡灌肠要准确，有条件者应尽量做结肠镜检查。诊断要点：持续或反复发作腹泻、粘液脓血便、腹痛、里急后重，伴有（或不伴）不同程度全身症状（发热、衰弱、消瘦、贫血、低蛋白血症）。排除细菌性痢疾、阿米巴痢疾、慢性血吸虫病、肠结核等感染性肠炎、克罗恩病、缺血性肠炎、放射性肠炎等疾病。结肠镜检查重要改变中至少一项及粘膜活检组织学诊断（弥漫性炎症细胞浸润，活动期表面糜烂、溃疡、隐窝炎、隐窝脓肿）。或具有钡灌肠检查征象中至少一项。一个完整的诊断应包括其临床类型：（1）初发型（2）慢性复发型（3）慢性持续型（4）急性暴发型严重程度：（1）轻度（2）中度（3）重度病变范围：直肠、直肠乙状结肠、左半结肠、全结肠病情分期：（1）活动期（2）缓解期并发症：（1）中毒性巨结肠（2）癌变（3）穿孔【克罗恩病】是一种病因尚不十分清楚的胃肠道慢性炎性肉芽肿性疾病。多好发于回肠末端和邻近结肠，但从口腔到肛门各段消化道均可受累，病变呈节段性分布；单纯结肠发病率为5－20%，结肠合并小肠发病率为50－60%，单纯回肠末端发病率为30－50%，单纯肛门或直肠发病率为＜3%。临床上以腹痛、腹泻、腹部包块、瘘管形成、肠梗阻为特点，可伴有发热、营养障碍、低蛋白血症等全身表现(关节痛、皮肤、眼、口腔粘膜、肝等肠外损害)。本病有终生复发倾向，重症迁延不愈，好发年龄15－30岁，可发病于任何年龄组，男女发病率相近。本病欧美多见，但我国有增加趋势。形态学特点：病变呈节段性或非连续性分布。溃疡特点：早期呈鹅口疮样，随后溃疡增大，形成纵行和裂隙样溃疡，溃疡＞3CM。病变累及肠壁增厚变硬，肠腔狭窄。组织学特点：肠壁全层炎症。裂隙溃疡，可深达粘膜下层甚至肌层。非干酪坏死性肉芽肿粘膜下层增宽，淋巴细胞聚集。X线钡灌肠检查：粘膜皱壁粗乱，结肠带消失，粘膜呈铺路石样改变。可见纵行或裂隙型溃疡。肠管呈铅管状，肠腔缩短、变细、狭窄。炎性假性息肉可见内瘘或外瘘形成，内瘘通向其他肠段、肠系膜、膀胱、输尿管、阴道、腹膜后等处。结肠镜检查：可见纵行溃疡，疡周粘膜正常或增生呈铺路石样改变。（图）病变呈节段性（非连续）分布，病变之间肠段粘膜正常。肠腔狭窄，还可见炎性息肉（图）诊断要点：中青年，慢性反复发作性右下腹或脐周痛与腹泻、腹部包块、发热等表现，在排除各种肠道感染性或非感染性炎症疾病及肠道肿瘤。本病的诊断要点不是病理诊断，除非手术切除后的大标本才能病理确诊，否则更重要的是采取排除法排除其它疾病，具有下列1、2、3者为中疑诊，再加4、5、6三项中任何一项者可确诊。有第四项者，只要加上1、2、3三项中的任何二项亦可确诊。1、X线或（和）结肠镜检查肠管呈节段性分布或区域性病变。2、肠粘膜呈铺路石样征象或纵行溃疡。3、肠壁全层性炎症。4、非干酪性肉芽肿。5、瘘管。6、肛门部病变：难治性溃疡、不典型的痔瘘、肛裂。【肠结核】是结核分枝杆菌引起的肠道慢性特异性感染。①含有结核分枝杆菌的肠内容物在回盲部停留较久，增加了肠粘膜的感染机会；②结核分枝杆菌易侵犯淋巴组织，而回盲部有丰富的淋巴组织，因此肠结核的好发于回盲部，约占66－84%，其次为回肠和结肠的其他部位。病变呈跳跃式分布者约占13.6－28.6%。X线钡灌肠检查：溃疡型肠结核：溃疡多数表浅，不易显示，钡剂通过肠管剌激性增加时出现激惹现象，排空很块，充盈不佳，在病变的上、下肠段钡剂充盈良好，称为跳跃征象。病变肠段粘膜皱壁粗乱、肠壁边缘不规则，有时呈锯齿状。较深的溃疡可见突出腔外的龛影。肠腔变窄、肠段缩短变形。结肠镜检查：病变主要在回盲部，病变粘膜充血、水肿，溃疡形成，溃疡形态多不规则，常呈环形、边缘呈鼠咬状（图），可见大小形态各异的炎性息肉，肠腔变窄等（图）。❖活检找到干酪样坏死性肉芽肿或结核分枝杆菌。诊断要点：1、中青年有肠外结核，主要是肺结核。2、临床表现有腹泻、腹痛、右下腹压痛也可有包块、原因不明的肠梗阻，伴有低热、盗汗等结核中毒症状。3、X线钡餐检查发现病变肠段出现跳跃征，溃疡、肠管变形、肠腔狭窄等征象。4、结肠镜检查病变主要位于回盲部，溃疡呈环形、边缘不规则呈鼠咬状，肠腔狭窄，炎性息肉形成。5、活检病理见干酪样坏死性肉芽肿或结核分枝杆菌，可确诊。6、PPD强阳性（＋＋＋＋），T-SPOT(+)可拟诊进行抗痨治疗2－4周/3个月。常需与克罗恩病、肠淋巴瘤等鉴别。【血吸虫病】诊断要点：1．有疫水接触史，常有肝脾肿大2．急性期常有发热、腹泻3．血常规分类中嗜酸性粒细胞计数增高4．结肠镜见直肠、乙状结肠粘膜充血、水肿、糜烂、溃疡、息肉形成或黄色斑块（图）。5．活检肠粘膜压片或病理组织检查可发现血吸虫卵。6．粪便中可发现血吸虫卵。【白塞病】发病年龄为16－40岁，女性略多于男性。反复口腔溃疡、外阴溃疡、眼炎、皮肤病变、针刺试验呈阳性结果（5项中有3项或3项以上可诊断为本病）。内镜可见整个任何一部位都可出现类圆形或多个圆形溃疡或融合成假性纵行溃疡，溃疡边缘发红，与克罗恩病相似。【结肠原发性恶性淋巴瘤】在淋巴结以外，原发于结肠粘膜下淋巴组织的恶性淋巴瘤称结肠原发性恶性淋巴瘤。本病属于罕见病，本病在大肠恶性肿瘤中仅占0.33%，本病少见的原因，可能与结肠缺乏集合淋巴结而仅有少数孤立淋巴滤泡有关。有作者统计，原发性结肠恶性淋巴瘤中最常见部位为盲肠。本病早期隐匿局限增厚，生长加速时浸润周围组织并发转移，质地较癌稍软，灰黄或灰白色。表现为单发或多发溃疡，蕈状或环状肿块，孤立或散在粘膜下结节。有弥漫型、息肉型、溃疡型三种形态。病理类型：B细胞型、浆细胞型、分裂细胞型、淋巴细胞型、小圆细胞型等，随着免疫学的进展，临床对淋巴瘤的诊断有所提高，我国B细胞源性占67.9%，T细胞源性占26.1%。发病年龄20－40岁为多，可发生于任何年龄，男女比例为2：1。临床特征可分为慢性、急性、慢性突转急性。临床表现：腹痛、腹泻、便血。消瘦、贫血、不规则发热。可有肠梗阻、腹膜炎、肠穿孔。X线结肠气钡造影溃疡型，可见圆形、卵圆形或不规则形龛影、肠粘膜破坏，周边隆起，指压迹明显，龛底不平。或肠腔内见单发块状或圆形息肉样充盈缺损。可并发穿孔、内瘘、肠梗阻。结肠镜检查：溃疡型，为深而不规则型单发或多发溃疡，溃疡边缘呈环堤状，溃疡间粘膜正常（图）。肠管变窄（图）。粘膜弥漫性粗大呈脑回状。诊断标准：1．无全身淋巴结及纵隔淋巴结增大，2．周围血液白细胞计数与分类正常。3．肝脾无淋巴瘤病变4．原发灶于结肠艾滋病艾滋病食管浸润性溃疡早期胃癌不规则地图样浅溃疡糜烂干燥综合征边缘隆起的椭圆形薄苔溃疡小肠基质瘤内生长性基质瘤其上溃疡空肠上段外生长性基质瘤正在出血小肠克隆氏病小肠克隆氏病纵形溃疡溃疡性结肠炎溃疡性结肠炎溃疡性结肠炎溃疡性结肠炎溃疡性结肠炎溃疡性结肠炎沟槽样溃疡沟槽样溃疡沟槽样溃疡克罗恩病环形溃疡鼠咬状环形溃疡不规则溃疡环形溃疡环形溃疡溃疡肉芽肿溃疡肉芽肿结核瘢痕鼠咬状环形溃疡炎性息肉肠腔狭窄血吸虫溃疡血吸虫溃疡血吸虫卵沉积血吸虫卵沉积血吸虫卵沉积血吸虫息肉增生血吸虫溃疡息肉溃疡间粘膜正常围堤状溃疡深大溃疡巨大溃疡肉芽肿深凹溃疡肠腔狭窄