医患沟通记录

xxxx医院医患沟通记录科室：xx床号：xx住院号：xxx病人姓名xx性别男年龄xx诊断1、肺部二重感染2、原发性支气管肺癌右肺腺癌术后、化疗后3、慢性阻塞性肺疾病4、高血压3级很高危5、低蛋白血症主要诊断、治疗、特殊检查及结果、预后、治疗的并发症及防范措施、医药费用及患方需要了解的其他问题。患者xx，男性，x岁，因“反复咳嗽、咳痰10+年，活动后气促5年，加重1月”于2012-4-210：25日入我院内科。入院查体：T:36.7℃P:104次/分R:20次/分BP:130/64mmHg，精神差，轮椅推入病房，神清语晰，查体合作。双肺呼吸音粗，左侧中下肺可闻及湿罗音。心浊音界正常，心音有力，节律整齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音、额外心音及心包摩擦音。腹平坦，全腹无压痛。双下肢轻度水肿。辅助检查：2012年3月17日新桥医院复查胸部CT提示：右肺癌（下叶）切除术，化疗术后：右肺中叶及左肺下叶阻塞性炎症并不张可能，纵隔内淋巴结肿大；肝功：白蛋白25.3g/L。今日我院心电图：窦性心动过速。痰涂片：见真菌菌丝、G-杆菌及G+球菌。余暂缺。患者初步诊断为：1、肺部二重感染2、原发性支气管肺癌右肺腺癌术后、化疗后3、慢性阻塞性肺疾病4、高血压3级很高危5、低蛋白血症治疗原则是抗感染、解痉、祛痰等对症支持治疗；进一步完善相关检查。在治疗过程中有如下风险：1、在治疗过程中，有可能出现感染性休克、大咯血、肺栓塞、心肌梗塞、心衰、脑梗塞、高血压危象、高血压脑病、消化道出血等甚至危及生命。2、有可能出现电解质紊乱，药物副作用、过敏等。以及其他无法预料的后果。医生：2012年4月2日病人或家属意见今日医院主管医生对我疾病、疾病并发症、用药情况及医药费用等情况与我进行了医患沟通，我已了解我的疾病情况及疾病治疗方法、并发症、防范措施介绍和解释以及疾病的治疗和风险等，本人和家属表示理解和同意，无异议，以签字为证。病人签名：家属签名：年月日xxxx医院医患沟通记录