2014-12-12-肾移植病人的麻醉

肾移植病人的麻醉南京医科大学第一附属医院麻科韩传宝1901–发现ABO血型，安全移植的基础(Landsteiner)1902–血管吻合技术(Carrel)1952–人类MHC基因的发现(Dausset)1953–明确了免疫系统在器官移植排异中的作用(Billingham,Brent,Medawar)1954–首例肾移植(American,Murray)1963–首例人体肝移植(American,Starzl)1963–首例肺移植(American,Hardy)1967–首例心脏移植(SouthAfrica,Barnard)器管移植的历史移植分类自体移植和异体移植原位移植和异位移植同系或同基因移植和同种异体移植尸体供体移植和活体供体移植亲属活体供体移植和非亲属活体供体移植移植的概念定义:将一个个体细胞、组织或器官用手术或其他方法，移到自己体内或另一个体的某一个部位，即称为移植术(transplantation)。肾移植的历史适应证原则上任何肾脏疾患引起不可逆转的肾衰竭治疗无效(BUN35.7mmol/L，Cr707-884μmol/L，肌酐清除率5-10ml/min)，需透析治疗来维持生命，均是肾移植的适应证。原发性肾病至终末期肾衰，如慢性肾小球肾炎、肾盂肾炎等引起的肾衰。继发性肾功能不全及透析障碍，如甲旁亢未经治疗引起的肾功能衰竭；糖尿病性肾病；透析致高血压或低血压者等。禁忌证全身散在性恶性淋巴肿瘤顽固性心力衰竭慢性呼吸衰竭严重血管病变进行性肝脏疾病全身严重感染、活动性结核病灶凝血功能紊乱精神病麻醉内容熟悉慢性肾衰的病理变化麻醉前评估麻醉方法选择麻醉管理和术中监测术后处理肾脏液体容量酸碱平衡电解质血红蛋白肾脏的基本功能肾脏的解剖肾前性肾性肾后性有效循环血量的急剧下降出血进食进水少体液丢失血容量的相对不足(动脉容量不足）紧张、休克肾动脉闭塞或狭窄血液动力异常感染血管性动脉炎高血压急性肾小球肾炎感染后急性肾炎抗GBM抗体导致的肾小球肾炎急性间质性肾炎药物相关性急性肾小管坏死尿路梗阻膀胱出口处梗阻双侧输尿管梗阻缺血性肾毒性外源性抗生素等中毒物质内源性—挤压和横纹肌溶解所致肾小管内的血红蛋白、肌红蛋白堵塞有害的细胞因子LameireN,etal.Acuterenalfailure(review).Lancet.2005;365:417-30.急性肾损伤的病因AKI的定义AKI是指不超过3个月的肾脏结构或功能的异常，包括血、尿、组织检测或影像学方面的肾损伤标志物的异常或肾小球滤过率小于60ml/(min·1.73m2）AKINOrganizingCommittee2005HosteEAetal.CriticalCare.10(3):1-10,2006RabbH.JAmSocNephrol17:604-606,20062005年9月阿姆斯特丹AKI的国际研讨会Acutekidneyinjury命名AcuterenalfailureARFAcutekidneyinjuryAKIFailureinjury意义:更贴切的反映疾病病理学的基本性质更能反映疾病演变的过程对早期的诊断、治疗和降低死亡率更具有积极意义肾衰病人循环系统变化加速动脉硬化（DM、脂蛋白代谢异常）高血压：容量超负荷；或高肾素型尿毒症性心肌病，容量与压力超负荷，容量超负荷引起偏心性肥厚，压力超负荷引起向心性改变。肺血管出现通透性肺水肿，可出现肺动脉高压。心包炎：多为血性心包积液。心衰和心律失常肾衰病人血液系统变化贫血：慢性失血、透析、尿毒症因素导致骨髓抑制、肾促RBC生成素减少。血液的携氧能力下降，RBC（2、3-DPG）水平增加，和代酸使氧离曲线右移。出血倾向：止血和凝血功能有异常，主要有现为出血时间延长，血小板Ⅲ因子活性降低，血小板粘附和聚集功能下降。肾衰病人内环境的变化水代谢障碍：易失水也易水过多。高钾：尿少；慢性肾衰晚期肾小管泌钾功能障碍；感染，引起组织蛋白分解。6.5-8mmol/L时可发生室颤等严重的心律失常。低钾：厌食及大量利尿剂的使用可引起低血钾。高镁、高磷、低钙、高钠或低钠。酸中毒：肾脏泌氢功能受损，引起代谢性酸中毒肾衰病人其他变化胃肠道功能紊乱：恶心、呕吐、腹泻、腹水、胃排空时间延长等。白细胞生成及功能变化易致感染。低蛋白血症：炎症反应、饮食不济麻醉前评估肾衰病理生理变化的纠正情况重要脏器并存的疾病免疫抑制状态与感染麻醉前准备1、纠正水、电解质平衡失调：充分规律的透析:最重要，3次/周，术前保持血钾5.0mmol/L,尿素氮7mmol/L，血清肌酐133µmol/L。充分透析：是尿毒症病人术前最重要的一项准备（现术前24小时内）。透析不仅使血生化紊乱得到改善，同时也可改善高血压和高血容量。麻醉前准备2、控制高血压和改善心功能，治疗并发症3、纠正严重贫血：叶酸、多种维生素、促红细胞生成素、间断输新鲜血液，Hb70g/L。4、控制感染：呼吸道、胃肠道、泌尿系统感染麻醉前准备5、禁食：20h以上6、麻醉前用药：抗胆碱能药物选用东莨菪碱，慎用阿托品，镇静药选用安定、咪达唑仑，慎用巴比妥类镇痛药选用阿片类，但要避免对呼吸和循环的抑制。7、保护动静脉瘘术中监测常规生命体征监测（ECG、NIBP、SpO2）有创血压监测（通常是非瘘侧桡动脉）中心静脉压血气和电解质测定呼末二氧化碳分压体温详细记录监测结果麻醉选择椎管内麻醉：以前主要的麻醉方法，但在严重贫血、低血容量、肾衰竭未透析治疗及急症肾移植时不宜采用。全身麻醉：现在常用的麻醉方法。椎管内麻醉穿刺点：两点T11-12/T12-L1和L2-3/L3-4腰硬联合麻醉L2-3向头端置管麻醉平面：上限T8，不超过T6，下限至S5药物：选用较高浓度，如2%利多卡因、0.75%布比卡因、0.75%-1%罗哌卡因均可，均不加肾上腺素。术中若病人紧张，可适量使用地西泮、咪达唑仑等镇静药。全身麻醉的把握深镇痛诱平稳够肌松浅麻醉麻醉处理的原则麻醉方法：充分镇痛，降低应激反应。麻醉药物：选择代谢和排泄不在或不依赖肾脏的药物。选择无肾毒性的药物。选择短效的药物。防止肾脏低灌注和缺氧，减少药物肾毒性全麻用药的选择镇静药：midazolam镇痛药:fentanyl,remifentanil.sulfentanyl静脉麻醉药：propofol,thiopental,etomidate吸入麻醉药：isoflurane,desflurane,halothane,nitrousoxide。肌肉松弛药：首选cisatracurium，禁用scolin术中管理注意事项全麻病人宜轻度过度通气，使PaCO2维持在32-35mmHg。全麻病人术毕呼吸未恢复，一般不主张使用肌松拮抗药。术中血压宜维持在较高水平，防止低血压，特别是在血管吻合完毕开放血流前，不宜低于术前血压的85%，必要时可静注血管活性药物，以使移植肾有足够的滤过压。术中输液注意晶、胶比例，失血过多需输新鲜血。在CVP监测下控制术中输液量，避免过多。含钾溶液一定要在监测血钾条件下输注。术中管理注意事项记录尿量，尤其移植肾循环建立后，须重新记录尿量。如尿量偏少或无尿，可静注速尿、甘露醇或维拉帕米（异搏定，钙通道阻滞剂）。监测血钾，注意心电图改变。如血钾过高须立即处理，给予葡萄糖酸钙或碱性药物，后者还有助于移植肾的功能改善。配合手术步骤用药：移植肾血管吻合开放前，依次给予甲强6~8mg/kg静注、速尿100mg、20%甘露醇100ml静滴、环磷酰胺200mg静注及多巴胺2~3ug/(kg.min)静滴。术中管理注意事项术中若出现代酸，可输入5%NaHCO3纠正。术中常规监测血压（直接压、间接压）、ECG、SpO2、CVP、PetCO2、体温、血气分析、电解质及各种特殊监测。充分补足容量、合理应用血管活性药物。手术步骤肾移植术式已经定型，移植肾放在腹膜后的髂窝内。肾静脉与髂外静脉吻合。肾动脉与髂内或髂外动脉吻合。开放血流：先松开静脉（钳），后松开动脉（钳）。见到肾脏充盈，由白变红，肾脏满，胀大，色泽红润，可能及动脉博动，肾有弹性。吻合输尿管：输尿管经过一段膀胱浆肌层形成的短隧道与膀胱粘膜吻合，以防止尿液回流。体液平衡摄入水排出水△饮水△显性：尿1.5L/d△食物粪0.1L/d△“内生水”(300ml/d)△不显性：皮肤0.5L/d气道0.3L/d基本2.0~2.5L/d2.4L/d体温升高1.5℃→皮肤蒸发0.5L/d肾移植术中液体管理原则：避免使用含钾溶液。标准的液体治疗：输注生理盐水和平衡盐液（5%白蛋白）。输注胶体液存有争议。开放前输注量2000~2500ml.血压SBP维持在130~160mmHg,CVP10~14cmH2O.血管开放BPK+HR╋╋╋升压药的选择多巴胺去氧肾上腺素去甲肾上腺素多巴胺---不再是肾功能保护剂降低肾灌注(2μg/kg.min)(Lauschke,KidneyInt2006)导致心律失常(Schenarts,CurrentSurgery2006)加重心肌、肠道缺血缺氧(Schenarts,CurrentSurgery2006)Low-dosedopaminecanworsenrenalperfusioninpatientswithARF,whichaddstotherationaleforabandoningtheroutineuseof‘low-dose’dopamineincriticallyillpatients.术后监测治疗术后监测指标：1.体温、脉搏、血压、呼吸。2.液体出入量及体重。3.血常规、尿常规、肾功能及血生化测定。4.B超监测术后治疗：1.加强抗感染治疗。2.加强各项监测，及时诊断和防治排斥反应。3.积极进行术后镇痛。4.尽快恢复移植肾的功能。5.免疫抑制药的使用。时间观念热缺血时间：指器官从供体液循环停止或局部血供中止到冷灌注开始的时间。最好不超过10min，一般不能超过40min。冷缺血时间：是指从供体器官冷灌注后到时移植后血供开放时间。如肝24h，而肾和胰可长至72h。肾移植和血透的比较费用生存率日常生活不同