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学习的主要内容一、出血的相关概念二、出血量的判断三、出血的护理一、出血的相关概念在医学上，血液自心脏、血管腔流出，称为出血（hemorrhage）。1.概念出血的分类•内出血——流出的血液逸入体腔或组织内；•外出血——血液流出体外；•按血液逸出的机制——破裂性出血和漏出性出血。2.分类内出血•血液积聚于体腔内——体腔积血•血液积聚于组织内——血肿（hematoma）•皮肤、粘膜、浆膜的少量出血——瘀点（petechia）、瘀斑（echymosis）2.分类外出血•鼻衄（nv）、咯血、呕血、便血、尿血……•出血灶的特征性颜色改变：红蓝色——蓝绿色——棕黄色2.分类破裂性出血由心脏或血管壁破裂所致。•心脏或动脉破裂性出血——既可为动脉壁本身的病变（如主动脉瘤），也可因动脉旁病变侵蚀动脉壁。•静脉破裂性出血——除创伤外，较常见的例子是肝硬变时食管静脉曲张的破裂。•毛细血管破裂性出血——发生于局部软组织的损伤。3.病因漏出性出血病理机制：毛细血管后静脉、毛细血管以及毛细血管前动脉的血管壁通透性增高，血液通过扩大的内皮细胞间隙和受损的血管基底膜而漏出于管腔外。3.病因漏出性出血常见原因：1.血管壁损害2.血小板减少和功能障碍3.凝血因子缺乏3.病因出血对机体的影响出血对机体的影响取决于：•出血量•出血速度•出血部位4.后果4.后果出血对机体的影响漏出性出血：•过程一般比较缓慢，出血量较少；•但如漏出性出血广泛时，可因一时的多量出血导致出血性休克。如肝硬变时因门静脉高压发生的广泛性胃肠粘膜漏出性出血。破裂性出血：•出血过程迅速，如在短时间内丧失循环血量的20％——25％时，即可发生出血性休克。出血对机体的影响•发生在重要器官的出血，即使出血量不多，亦可致命，如心脏破裂引起心包内出血、脑出血，尤其是脑干出血，可因重要神经中枢受压致死。•局部的出血，可导致相应的功能障碍，如脑内囊出血引起对侧肢体偏瘫，视网膜出血引起视力减退或失明。慢性出血可引起贫血。4.后果出血对机体的影响•一般的进行缓慢的破裂性出血，多可自行停止。其机制是局部受损的微小动脉发生痉挛，小静脉形成血栓，从而阻止血液继续流失。•流入体腔或组织内的血液，久后可被吸收、机化或包裹。4.后果出血时间延长的原因出血时间延长见于：1.血小板数量异常——如血小板减少症和血小板增多症；质量缺陷——如先天性和获得性血小板病等；2.某些凝血因子缺乏如血管性血友病、低（无）纤维蛋白原血症和弥散性血管内凝血等；3.血管疾病如遗传性毛细血管扩张症等；4.药物影响如服用潘生丁、乙酰水杨酸等。出血时间缩短的原因出血时间缩短见于：某些严重的高凝状态和血栓形成。二、如何判断出血量1.大便潜血阳性，出血量5ml/日。2.柏油样便，出血量60ml/日。3.出现呕血症状，表示胃内积血250—300ml。4.全身症状：•出血量400—500ml时，一般不引起全身症状，500ml，可出现全身症状如头晕,出汗,乏力,心悸等.•短时间内出血量1000ml或多于全身血量的20%时，可出现循环衰竭表现如SBP80—90mmHg或较基础压降低25%，心率120次/分。5.血液学检查：•失血量10—15%，Hb100g/L•失血量20--30%，Hb70---100g/L•失血量30%，Hｂ＜７０g/L6.休克指数＝脉搏/收缩压(大于或等于1提示有休克存在,数字越大休克越严重)•正常值为0.58，表示血容量正常;•＝1为轻度休克，失血20％－30％，失血量约1000ml;•1为休克;•1.5为严重休克，失血30％－50％，失血量约1500ml;•2为重度休克，失血50%，失血量约2000ml。7.血尿素氮——如48h内出血1000ml，BUN可为正常的2倍。8.体位试验——须在输液途径建立后进行。9.中心静脉压测定——持续3.5mmHg或波动不稳，应考虑有活动性出血或液体不足。三、出血的护理1.出血的预见性：•手术创伤大小？•易出血体质？•特殊药物？•……会不会出血？手术过程中出血量的计算•1.失血量是指循环血容量的丢失，包括血液中无形成份即血浆和有形成份(主要是红细胞)的丢失，循环血容量丢失过多(30%)、过快，机体不能及时有效适应和体液补充，就可发生低血容量性休克，表现为血压下降、心率增加、头晕、恶心、呕吐、呼吸困难、躁动不安甚至昏睡。因此，失血量的准确评估(包括血液无形成份和有形成份的丢失)。•2.手术过程中失血量的计算多根据浸血纱布数量或重量、吸引瓶内失血量，并参考患者外周肤色、粘膜颜色、外周毛细血管如球结膜、眼结膜、指(趾)甲床充盈情况进行粗略估计。易出血的体质1.如血小板减少症和血小板增多症；先天性和获得性血小板病等2.血管性血友病、低（无）纤维蛋白原血症和弥散性血管内凝血等3.遗传性毛细血管扩张症等引起出血的药物•如服用潘生丁、乙酰水杨酸等三、出血的护理2.出血的监测：•有没有出血？•哪里出血？•出了多少血？•……真的出血了？•1.术后应密切观察各项生命体征及生理指标，观察引流量及伤口敷料渗血量，以便确定是否有活动性出血，及时通知医生处理。•2.临床表现为：有效循环血容量不足引起的心率、血压，呼吸、尿量、意识改变。•3.观察出血的部位在哪里，出血量是多少，及时做好观察记录。三、护理3.出血的对症处理：•药物止血、手术止血、物理止血；•补充血容量、抗休克；•……怎么办？出血的对症处理•1.药物止血：静滴氨甲苯酸、止血敏、卡络磺钠、安络血、维生素C、垂体后叶素。•2.手术止血•3.物理止血•（一）指压止血法•（二）加压包扎止血法•（三）填塞止血法•（四）止血带止血法•4.补充血容量、抗休克：首先要止血,迅速建立静脉通道快速输入液体,原则上是先盐后糖先晶后胶先快后慢,根据失血情况适当输血,根据血压使用扩容药和升压药。三、护理4.出血患者及家属的心理护理人文关怀？