不完全川崎病之IVIG无反应型病例分享终结版(4)

泰达医院丙种球蛋白不敏感之不完全川崎病一例病例分享目录病史初步诊治鉴别诊断讨论总结病史1一般情况：薛某某，女，6岁7月主诉：发热4天，伴咽痛、颈部肿物、眼睑浮肿3天既往史：患儿平素健康，否认先天性心脏病史，否认传染病接触史。疑似“头孢克肟”过敏史。按规定行免疫接种。23病史简介现病史：患儿于入院前4天无明显诱因出现发热，病初低热37.5℃，未治疗。入院前3天出现高热，热峰40℃，日3-4次，伴寒战，无抽搐，口服退热药体温下降不理想，且发现双眼睑浮肿，伴左侧颈部肿物，疼痛明显，患儿述咽痛，来我院门诊就诊查血常规示WBC15.8×109/L，N78.7%，CRP15.82mg/L，口服阿莫西林/克拉维酸钾2天，病情无改善，入院前1天来我院门诊就诊查血涂片中性分叶核粒细胞79%，淋巴细胞11%，给予静点“美洛西林舒巴坦钠、热毒宁”1次，并预约今晨查腹部超声及住院，夜间发现右侧颈部肿物，且颈部活动受限。今日患儿仍反复发热，双颈部肿物疼痛明显，腹部超声提示肝大，患儿病程中无抽搐，无皮疹，无咳嗽，无心慌、胸痛，无乏力、盗汗、消瘦，无关节红肿疼痛，无尿频、尿急、尿痛，为进一步诊治门诊以“急性咽峡炎、颈淋巴结炎、传染性单核细胞增多症？”收入院。4病史简介入院查体体温39℃，脉搏118次/分，呼吸26次/分，血压100/70mmHg，TcSO298%。发育正常，营养中等，急性热病容，神志清，反应可。呼吸平稳。全身皮肤无黄染、出血点、皮疹等。皮肤弹性可。双侧颈部可触及直径约5cm肿物，疼痛明显，活动度欠佳，双侧眼睑稍肿，球结膜无充血，双瞳孔等大等圆，对光反应灵敏。双侧鼻腔无分泌物。唇红，无皲裂。舌苔厚腻，无杨梅舌。咽充血，双扁桃体Ⅰ度肿大，无脓性分泌物。双肺呼吸音稍粗，未闻及干湿性啰音，呼吸音两侧对称。心音有力，节律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹软，无压痛及包块等，肝肋下及剑突下4.5cm可触及，质软，边稍锐。脾未触及，肠鸣音正常。脊柱无畸形，四肢关节无红肿，肌张力正常，活动度自如，生理反射均引出，病理征阴性。指趾端无硬肿及脱皮。CRT2S。入院情况血常规、CRP及血涂片2018.12.25腹部超声2018.12.25肝脏上界右锁骨中性第6肋间，肋缘下4.5cm，剑突下4.9cm，提示肝大WBC15.8×10^9/L，N78.7%，L13.1%，L2.06×10^9/L，Hb112g/L，Plt292×10^9/L，CRP15.82mg/L血涂片：中性分叶核粒细胞73%，淋巴细胞10%，辅助检查初步诊治1.急性咽峡炎2.颈淋巴结炎3.传染性单核细胞增多症？4.脓毒症？初步诊断1.抗感染治疗：静点美洛西林舒巴坦钠、阿昔洛韦2.抗炎治疗：热毒宁3.对症、支持治疗：退热、临时补液等初步治疗完善相关检查：血、尿、便常规，CRP、PCT、铁蛋白、血培养、生化全项、血沉、血气分析、EBV相关检查、呼吸道病毒系列、心电图、浅表组织超声等。进一步完善检查血气分析（静脉血）：PH7.44，PCO232.1mmHg，PO289mmHg，Na+132mmol/L，K3.74mmol/L，Ca+1.10mmol/L，CL-100mmol/L，HCO3-21mmol/L，BE-1.4mmol/L，Glu6.5mmol/L（随机），结果未见异常，继观病情变化。血常规回报：WBC16.2×10^9/L，N14.01×10^9/L，N86.7%，L6.1%，RBC3.33×10^12/L，Hb91g/L，Hct0.257，MCV77.2fL，MCH27.3pg，MCHC354g/L，Plt261×10^9/L。呼吸道病毒八联检：未见异常铁蛋白262.48ug/LD1化验回报D2化验回报生化：血清铁1.3umol/L，总蛋白57.9g/L，ALB33.9g/L，AST72U/L，LDH267U/LCRP174mg/LESR111mm/hPCT0.5ng/ml血涂片：中性分叶核粒细胞85%，淋巴细胞8%NT-BNP：1231pg/ml入院后化验检查-血相关入院后化验检查入院后化验检查-ECG病情变化入院第2天出现球结膜及舌苔改变川崎病鉴别诊断发热第6天（入院D2），颈部淋巴结肿大，双眼睑浮肿，球结膜充血，舌苔变化及炎症指标升高感染性疾病非感染性疾病结缔组织病、肿瘤等患儿病情、化验检查等不支持川崎病？不完全川崎病？无相关感染灶PCT、血培养、尿常规等其他细菌感染指标均正常传染性单核细胞增多症无典型咽峡炎表现，无脾肿大，外周血白细胞以NE为主，未见异性淋巴细胞，EBV相关检查阴性否否鉴别诊断本患双侧颈部淋巴结肿大、压痛明显、活动受限，与KD的单侧无痛性颈淋巴结肿大不符明确诊断（不完全川崎病）2017年版《川崎病的诊断、治疗及远期管理—美国心脏协会对医疗专业人员的科学声明》解读中国实用儿科杂志2017Vol.32（9）CRP≥30mg/LESR≥40mm/H贫血病程第12天（7d）PLT≥450×109/L白细胞≥15×109/L少量心包积液发热≥5d，抗生素治疗无效颈部淋巴结肿大，球结膜充血，杨梅舌不完全川崎病评估风险2017年版《川崎病的诊断、治疗及远期管理—美国心脏协会对医疗专业人员的科学声明》解读中国实用儿科杂志2017Vol.32（9）本患儿预估根据原田评分预测CAL风险评估，本患儿具备1.（病初）外周血白细胞12×10^9/L2.入院后复测血CRP40mg/L3.Hct0.354.ALB35g/L≥4条预测本患儿具有发生CAL的风险根据Kobayashi评分预测IVIG无反应：本患儿具备1.血NE≥80%（2分）2.PLT≤300×10^9/L（1分）3.CRP≥100mg/L（1分）4.血清钠≤133mmol/L（2分）≥4分提示患儿具有IVIG无反应风险进一步治疗《Diagnosis,Treatment,andLong-TermManagementofKawasakiDisease---2017AHASCIENTIFICSTATEMENT》Circulation.2017Mar29.入院36小时（热程第6天）给予：IVIG2g/kg阿司匹林30mg/kg.d（分3次）双嘧达莫3mg/kg.d（分3次）72小时病情变化《Diagnosis,Treatment,andLong-TermManagementofKawasakiDisease---2017AHASCIENTIFICSTATEMENT》Circulation.2017Mar29.入院72小时体温正常结膜充血好转颈部肿大淋巴结明显回缩心前区闻及Ⅱ级收缩期杂音肝脏无明显变化72小时化验回报《Diagnosis,Treatment,andLong-TermManagementofKawasakiDisease---2017AHASCIENTIFICSTATEMENT》Circulation.2017Mar29.D二聚体1.84mg/L，纤维蛋白原4.83g/L血常规：WBC8.0×10^9/L，N5.22×10^9/L，N65.2%，L17.9%，RBC2.57×10^12/L，Hb69g/L，Hct0.198，MCV77.0fL，MCH26.8pg，MCHC348g/L，Plt423×10^9/LCRP73.38mg/L。80小时病情变化《Diagnosis,Treatment,andLong-TermManagementofKawasakiDisease---2017AHASCIENTIFICSTATEMENT》Circulation.2017Mar29.入院80小时（即静点IVIG后48小时）再次发热39℃：IVIG2g/kg（分2次）甲强龙2mg/kg.dq12h阿司匹林30mg/kg.d（分3次）双嘧达莫3mg/kg.d（分3次）口服铁剂补充造血原料2017年版《新声明》首次提出糖皮质激素可用于预估CAA或IVIG无反应高风险患者的初始治疗（推荐级别：Ⅱb类，B级）（糖皮质激素的应用）2018欧洲共识建议：川崎病的诊断和治疗Rheumatology（Oxford）.2018Dec7川崎病的诊断、治疗及远期管理—2017美国心脏协会科学声明Circulation.2017Mar2988小时病情变化《Diagnosis,Treatment,andLong-TermManagementofKawasakiDisease---2017AHASCIENTIFICSTATEMENT》Circulation.2017Mar29.入院88小时体温正常颈部淋巴结明显缩小肝脏较前回缩血培养回报未见致病菌复查心脏超声复查相关化验血常规：WBC10.1×10^9/L,N65.3%,Hb88g/L,Plt382×10^9/L血CRP69.95mg/L凝血全项：纤维蛋白原4.507g/L,D-二聚体1mg/L入院第8天复查相关化验血常规WBC15.4×10^9/L，Hb102g/L，Plt718×10^9/L，CRP6.74mg/L血生化：ALB32.4g/L,ALT59U/L，AST39U/L，铁蛋白：481.53ug/LNT-BNP：727pg/ml复查腹部超声患儿无发热，无咳嗽、头晕、腹痛等，精神食欲可，尿便正常。查体：体温36.5℃，呼吸21次/分，脉搏90次/分，血压106/61mmHg。神清，反应可。呼吸平稳。贫血貌，全身皮肤无出血点、皮疹等。皮肤弹性可。双侧颈部肿物回缩，触及如绿豆大小，无触痛、质软。双侧眼睑无浮肿，球结膜无充血。唇红，无皲裂，无杨梅舌。咽无充血，双扁桃体不大。双肺呼吸音粗，未闻及干湿性啰音。心音有力，律齐，可闻及Ⅱ级收缩期杂音。腹软，不胀，无压痛及包块等，肝肋下及剑突下2cm可触及，质软，边锐，脾未触及，肠鸣音正常。四肢关节无红肿，病理征阴性。指趾端无脱皮。无红肿。末梢暖，CRT2S。出院情况（住院第11天）1.不完全川崎病2.中度贫血3.心包积液4.凝血功能异常出院诊断1.阿司匹林25mg/次.tid，甲强龙4mg/片（5片/d×1天，3片/d×3天，1片/d×3天），双密达莫25mg/次.tid，门冬氨酸鸟氨酸1.5g/次.tid，蛋白琥珀酸亚铁15ml/次.bid。2.出院一周后门诊复诊血常规、ESR、肝功能、BNP、铁蛋白、超声心动图，根据复诊结果决定下一次复诊时间。3.建议出院后天津市儿童医院做64排心脏螺旋CT排除心血管损伤疾患。4.住院期间应用过丙球4g/kg，11个月内避免接种活病毒疫苗（如麻疹、水痘等），其它疫苗接种事宜需咨询预防接种人员。出院医嘱随诊出院1周（病程第3周）随访结果：复查化验检查如表1、表2告知：继续口服阿司匹林至病程8周，并于第8周复查心脏超声病程第8周，复查血常规（Hb、PLT）、血沉、铁蛋白、超声心动图均正常入院后化验检查-表1病程D5（入院D1）D6（入院D2）D8（入院D4）D9（入院D5）D12（入院D8）D13（入院D9）D23(出院D8)WBC16.210.38.010.115.420.86.4NE86.783.865.265.373.969.335.6Hb918969881027494Hct0.2570.2470.1980.2540.2920.2130.278MCV77.2767776.77779.889.7MCH27.327.426.826.626.927.730.3PLT261423382718740384CRPAM17473.7869.956.742.830.8PM162.84ESR11114051入院后化验检查-表2病程D5（入院D1）D6（入院D2）D7（入院D3）D9（入院D5）D10(入院D6）D12（入院D8）D23(出院D8)铁蛋白262.48481.53195.05D-D1.841.0AST723915Na132133ALB33.932.4BNP123172770心脏超声少许心包积液冠状动