急性冠脉综合征的诊断和治疗

急性冠脉综合征诊断和治疗急性冠脉综合征1.STEMI(ST段抬高型心梗)2.NSTE-ACS①NSTEMI(非ST段抬高型心梗)②不稳定型心绞痛一、临床表现STEMICK-MBorcTnNSTEMI/UAPcTnornot1.病因心肌梗死怎么发生的不稳定斑块：“皮薄馅大”，容易破裂稳定斑块：“皮厚馅少”，不易破裂冠心病、心绞痛心肌梗死、猝死斑块破裂形成血栓，闭塞血管血管狭窄2.诱因6Am～12Am交感活性增加时饱餐重体力活动，情绪激动或用力大便时休克、脱水、出血等AMI可发生在无心绞痛病史的患者•3.临床评估1）．病史采集：病史采集应迅速和有针对性，重点是胸痛和相关症状。胸痛通常位于胸骨后或左胸部，可向左上臂、下颌、颈、背、肩部或左前臂尺侧放射；胸痛持续10～20min，呈剧烈的压榨性疼痛或压迫感、烧灼感，常伴有恶心、呕吐、大汗和呼吸困难等；含硝酸甘油不能完全缓解。疼痛，出现在哪里？胸骨后心前区剑突下上腹部右胸下颌牙齿颈部臂膀背部腹部头部下肢脚趾头心肌梗死，有多疼？剧烈持久压榨紧缩濒死感胸痛超过30分钟是最强烈的心梗信号！•2）．体格检查：•应密切注意生命体征。观察患者的一般状态，有无皮肤湿冷、面色苍白、烦躁不安、颈静脉怒张等；听诊肺部啰音、心律不齐、心脏杂音、心音分裂、心包摩擦音和奔马律；神经系统体征。不典型表现•1.以抽搐或肢体瘫痪、昏迷为主要表现的AMI误诊为脑血管意外。①AMI使脑灌注减少和血流缓慢(尤其伴低血压或休克者)，也易诱发脑血栓形成.②心率缓慢，阿斯发作，三度房室传导阻滞等•2以腹痛、腹泻、呕吐等为主要表现的AMI误诊为急性胃肠炎、胆囊炎、阑尾炎、胰腺炎等。原因:①下壁心肌缺血缺氧时刺激迷走神经反射性的引起恶心、呕吐、腹痛；②心脏排血量降低，致组织灌注不足，造成胃肠道血液循环紊乱；③同时合并有胃肠系膜栓塞。④急性胃肠炎脱水导致心梗3.以咳嗽、呼吸困难、不能平卧为主要表现，心衰、肺炎、慢性支气管炎合并AMI①AMI就诊时因胸痛不明显，只考虑充血性心力衰竭而误诊。②若在原有慢性支气管炎的基础上，出现气促加重易造成误诊。③故对于病情重、进展迅速、肺部体征短期内变化大，特别是有高血压、冠心病史者，如无明显诱因出现急性左心衰或原有慢性心衰、慢性支气管炎突然加重及难于解释的呼吸困难症状时均应警惕发生AMI。•4.以胸闷、心悸、憋气、出冷汗为主要表现的AMI误诊为心律失常、休克①AMI发生后可出现自主神经功能紊乱②若出现大面积AMI而出现休克,此时无胸痛易误诊为低血容量性休克，合并肺部感染时易误诊为感染性休克等。③故对中年以上患者，若出现有症状性的心律失常，各类休克表现，均应注意监护，警惕AMI。•5以牙痛、咽痛、颈项痛、肩背痛、上腹痛为主要表现的AMI。①患者不以胸痛为主诉，而是以其他部位放射痛为首发。②单纯异位放射痛③对于伴有面色苍白、大汗、活动中发生颈部痛或伴胸闷的牙痛、上腹痛、后背或左上肢痛应警惕，真正的颈痛、牙痛不因劳力而加剧。二、辅助检查-心电图1、10min内完成ECG检查(下壁心肌梗死或孤立V1-V3导ST压低时需加做V3R—V5R和V7—V9)。2、若有，与既往ECG进行比较。3、若可疑，动态复查，甚至q5-10min。4、典型胸痛合并完全性左束支传导阻滞（LBBB）按照急性心肌梗死处理。LBBB有同向ST段改变，AMI可靠性很高5、注意AVR导联和伪正常化心电图。胸痛+LBBB诊断AMI3条标准:A:同向ST压低B:同向ST抬高C:V1-V3过分不同向ST抬高A或B诊断特异高,C诊断特异低病理性Q波的诊断标准传统的病理性Q波的心电图标准为时限≥0.04s，振幅≥同导联的1/4R波。目前病理性Q波心电图的标准变为时限≥30ms，振幅≥1mm,而且需要在相邻的两个导联出现。导联和定位STEMI超急性期A、凹面向上型B.斜直型C.凸面向上型D.墓碑型E.巨R波型急性期（充分发展期）急性前间壁心肌梗死急性前壁心肌梗死急性广泛前壁心肌梗死急性下壁心肌梗死广泛前壁心肌梗死（亚急性期）前壁心肌梗死（陈旧性）ST段压低或T波改变：两个相邻导联上新出现ST段水平或下斜型ST段压低和或T波倒置，注意AVR导联。非ST段抬高型心肌梗死伪正常化急性前间壁心梗的演变A–F1-6dG14dH30d三、急性心肌梗死的诊断模式①缺血性胸痛病史；②心电图的动态变化（有ST段动态变化和Q波）或新发的LBBB；③血清心肌坏死标记物的动态变化（升高与回落）。传统的诊断标准3：2模式以上3个条件中符合2个条件时，则可诊断心肌梗死。第二个“1”是指下列4项中的1项：①心肌缺血症状;②新出现病理性Q波;③ST段抬高或压低；④影像学证据示新的活力心肌丧失或新的区域性心壁运动异常。符合“1+1”模式时AMI诊断成立。急性心肌梗死诊断新模式1+1模式第一个“1”指心肌坏死的生化标记物肌钙蛋白、CK-MB增高或增高后降低的动态变化为必须条件。四、鉴别诊断•主动脉夹层•急性肺动脉栓塞(SⅠQⅢTⅢ)•气胸•急腹症•急性心包炎•带状疱疹，肋软骨炎主动脉CTA图像•4.28图像DD聚体25.63[0-0.5mg/L]•4.29图像五、急性心肌梗死患者急救流程一、心梗急救：一静二除三服药一静：立即就地卧床，并保持安静。二除：除颤仪备用心梗急救：一静二除三服药1、嚼服阿司匹林300mg2、硝酸甘油：血压和平时差不多或高，可以含服。若胸痛症状3-5min后没有缓解，立即舌下含服硝酸甘油1片(0.5mg)；若3-5min后症状不缓解或加重，再舌下含服1片；必要时5min后再含服1片，可同时口服救心丸。3、波立维300mg（75岁），75mg（75岁）；或倍林达180mg心梗急救：一静二除三服药其他急诊处理（1）吸氧（2）建立静脉通路，相应药物。硝酸酯类抗心肌缺血（下壁及右室梗死慎用）（3）镇痛治疗：吗啡或杜冷丁（4）监护、转运、交接，沟通治疗方案二、介入治疗（24x7）•90分钟：若在医院发现ST段抬高心肌梗死(STEMI)，应在90分钟内介入治疗；•120分钟：若120min内不能进行冠脉介入，联系其他医院，120分钟内可介入，转院。三、溶栓•对发病3h内的患者，溶栓治疗的即刻疗效与直接PCI基本相似。•30分钟：若120分钟内不能介入（本院及外院），则30分钟内溶栓，在溶栓后最初的3-24h内，尽早进行血管造影。•不是所有的都可以溶栓•溶栓风险、获益•有溶栓禁忌的患者应立即转运至可行急诊PCI的医院。总结症状早期识别，注意症状不典型的心梗。心电图及时准确判读、动态复查、AVR导联和伪正常化。鉴别诊断正确急诊处理和合理的转运。时间就是心肌、时间就是生命！！急性下壁心肌梗死急性下后壁心肌梗死室速下壁+右室+后壁心梗96谢谢