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徐矿一院关于进一步加强抗菌药物临床应用与管理工作的通知各科室：为促进我院临床合理用药，加强抗菌药物临床应用管理，保障人民群众用药安全有效，有效控制细菌耐药，保证医疗质量和医疗安全，根据《卫生部办公厅关于做好全国抗菌药物临床应用专项整治活动的通知》（卫办医政发〔2011〕56号）根据卫生部《抗菌药物临床应用指导原则》(卫办医政发〔2009〕38号)、《卫生部办公厅关于抗菌药物临床应用管理有关问题的通知》(卫办医政发〔2009〕38号)、《江苏省医院抗菌药物临床应用管理体系建设指导意见》苏卫办医〔2011〕111号、《江苏省抗菌药物临床应用专项检查活动实施方案》（苏卫办医〔2011〕96号）等文件精神，现就加强我院临床合理用药和抗菌药物临床应用管理工作通知如下，请各科室严格按照文件规定执行。一、严格落实合理用药原则要严格执行诊疗常规规范执业行为，做到因病施治、合理治疗、合理用药，严格控制过度治疗过度用药行为，不得使用与病人疾病治疗无关的药品。二、严格执行抗菌药物使用管理制度严格按照《卫生部办公厅关于做好全国抗菌药物临床应用专项整治活动的通知》和《卫生部办公厅关于抗菌药物临床应用管理有关问题的通知》等文件要求，合理使用抗菌药物。1、要按照《抗菌药物临床应用指导原则》中“非限制使用”、“限制使用”和“特殊使用”的分级管理原则，建立健全抗菌药物分级管理制度，明确各级医师使用抗菌药物的处方权限，原则上住院医师限于一线（非限制使用）抗菌药物使用，主治医师限于二线（限制使用）抗菌药物使用，三线（特殊使用）抗菌药物须经副主任医师以上担任医疗小组的负责人同意并签字方能使用。紧急情况下未经会诊同意或需越级使用的，处方量不得超过1日用量，并做好相关病历记录。2、减少经验用药通过不断培训和督查，持续改进取样方法，提高标本送检率，做到送对标本用对药，争取短时间内将送检率提高到30%以上。3、门诊合理应用抗菌药物1）门诊患者需使用抗菌药物治疗的，原则上只能选择一线药。如因病情需要使用二线药物的，应经具有中级医师及以上任职资格的医师同意，并在处方上加签。原则上禁止在门诊治疗中使用三线抗菌药物，如需使用应经具有高级职称任职资格的医师同意，并在处方上加签。2）门诊原则上应使用单一抗菌药物治疗，尽可能避免联合用药。需要联合应用的，只能选择两种一线抗菌药物。3）门诊抗菌药物使用的时间原则上不得超过3天（慢阻肺等慢性感染性疾病除外）。使用3天以上，病情未能得到有效控制的，原则上应收住院或留门诊观察室治疗，并应进行病原学监测和药物敏感试验，根据检验结果选择有效抗菌药物治疗。4）门诊抗菌药物的使用，应以口服或肌肉注射为主，严格控制静脉输液或静脉推注的形式使用抗菌药物。需要通过静脉输液或静脉推注进行治疗的，原则上应收住院或留门诊观察室使用。3、围手术期抗菌药物应用1）要按照《抗菌药物临床应用指导原则》中围手术期抗菌药物预防性应用的有关规定，加强围手术期抗菌药物预防性应用的有关规定，改变过度依赖抗菌药物预防手术感染的状况。对具有预防使用抗菌药物指征的，参照《常见手术预防用抗菌药物表》选用抗菌药物。2）重点加强I类切口手术预防使用抗菌药物的管理和控制，I类切口手术一般不预防使用抗菌药物，确须使用时要严格落实“三定”制度（定时间、定药物、定执行人）。定时间：应在术前0.5-2小时内或麻醉开始时首次给药，手术时间超过3小时或失血量大于1500ml，术中可给予第二剂，总预防用药时间不超过24小时，个别情况可延长至48小时；定药物：必须依据卫生部《常用手术预防用抗菌药物》要求确定使用相关药物；定执行人：必须采用正确的给药方法，明确给药实施人并准确记录。4、严格控制氟喹诺酮类药物临床应用，掌握临床应用指征，控制临床应用品种数量，严格控制氟喹诺药物作为外科围手术期预防用药。5.抗菌药物使用率和使用强度控制在合理范围内，住院患者抗菌药物使用率不超过60%，门诊患者抗菌药物处方比例不超过20%，抗菌药物使用强度力争控制在40DDD(平均日剂量)以下。三、临床特殊情况抗菌药物的应用管理1、抗菌药物的联合应用1）严格掌握联合用药指征，以期达到抗菌的协同作用，降低不良反应，减少细菌耐药产生。2）联合用药一般为两种作用机制不同的抗菌药物联合应用，特殊情况可联用两种以上，包括抗真菌药。3）联合用药一般适用于以下情况：病原体不明的严重感染；单一药物难以有效控制的混合感染；单一药物不能控制的耐药菌感染，特别是院内感染；为减少各药物单一使用的剂量，减少不良反应；需长期用药，有利于防止细菌耐药性产生。2、肾脏、肝脏功能不全者，新生儿，小儿患者，妊娠、哺乳妇女及老年患者的抗菌药物临床应用应符合相应规范要求。四、加强抗菌药物购用管理，要按照本院制定的35种抗菌药物分类目录予以采购，严格控制抗菌药物购用品种规格数量。五、落实临床科室和医生合理用药评价和公示制度要结合医疗质量控制管理工作，加强临床合理用药检查和评价，及时发现和纠正不合理用药行为。对专科用药前10名的药品和前10名的医生以及对超过本单位上年度人均住院费用和人均门诊费用的大金额病例、大处方每月进行一次统计分析评价，结果必须在院务公开栏公示，并作为科室和医务人员绩效考核重要依据。六、加强督导检查，从严治理不合理用药行为要切实加强对各科室合理用药工作的管理，完善药事管理组织，推进临床合理用药。为加强对临床各科室合理用药工作的领导和督导检查，我院成立合理用药管理工作领导小组、临床合理用药评价专家组。从2011年7月起，院部将每月组织一次临床合理用药督导检查，抽查病历和处方并组织专家分析评价，分析评价结果将在院内通报。七、严格落实不合理用药责任追究制度为确保不合理用药治理取得实效，加强不合理用药的管理，对院部监督检查中发现或患者举报，经专家评价认定为不合理用药的医务人员除按原有制度处理外按以下规定处理：1、院部对每一次不合理用药的医务人员由原来的规定改为第一次扣100元；第二次扣600元，并扣职称评聘分0.5分，以此类推，同时对不合理用药的医务人员和所属科主任给予诫勉谈话。2、对被上级卫生主管部门查出的不合理用药全部金额由不合理用药个人全部承担。3、对上级卫生主管部门查出一年内两次不合理用药的医务人员，年度医务人员医德考评确定为较差等级，扣所属科室科主任（包括副主任或负责人）年度考评得分4、对被上级卫生主管部门查出一年内三次或三次以上不合理用药的医务人员，给予职称高职低聘一年处理，年度考核确定为不合格，性质严重的依据《执业医师法》的有关规定给予相应的处理，扣所属科主任年度考评得分。八、落实临床合理用药和抗菌药物临床应用管理责任制各科室负责人是合理用药和抗菌药物临床应用管理的科室第一责任人，应将该工作作为医疗质量和科室管理的重要内容纳入工作安排，建立、健全管理工作制度和监督管理机制。要加强对医务人员合理用药的宣传培训教育，我院要逐步建立临床药师制度，以期加强指导和规范临床。二〇一一年七月十日