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主动脉内球囊反搏（IABP）的原理和临床应用北京阜外心血管病医院冠心病诊治中心张朝阳冠脉血流的影响因素•冠状动脉病变•灌注压•左心室舒张末压•心率IABP的工作原理•通过股动脉穿刺途径将一个球囊放置在降主动脉锁骨下动脉以远1-2厘米至肾动脉之间,并与主动脉内球囊反搏泵相连接,在主动脉球囊反搏泵控制与驱动下在心脏舒张期球囊充气,增加冠状动脉灌注压,改善冠状动脉血液循环;在心脏收缩期,球囊排气,降低心脏射血后负荷,增加心脏排血量,使心脏残血量减少,同时降低了心脏的前负荷,从而达到减少心肌耗氧量,提高心脏功能的目的•气囊充气发生在舒张早期，主动脉瓣刚刚关闭的时刻，使主动脉内舒张压增高，提高了冠状动脉的灌注压，改善了脑和肾脏的血供；球囊排空发生在舒张末期；主动脉瓣开放前的瞬间，减低了心脏的氧耗，使左室的每博排血量和射血分数增高。©DatascopeCorp.血压换能器反搏泵机©DatascopeCorp.球囊充气球囊放气LV压力收缩压舒张末压左心室容积每搏工作壁张力血流冠脉血流心排肾动脉血流动脉血压心脏收缩期心脏舒张期Maccioli,GA,etal;JournalofCardiothoracicAnesthesia1988June;2(3):365-373反搏治疗产生的生理效应心脏后负荷前负荷适应症•顽固性心绞痛•顽固性心力衰竭•高危冠心病患者的介入及并发症•急性心肌梗塞心源性休克机械并发症•体外循环脱机的过度手段禁忌症•严重主动脉瓣关闭不全•主动脉夹层或动脉瘤•外周血管畸形致导管不能到位•股动脉穿刺不成功•凝血功能异常•无救治意义的脑死亡或晚期恶性肿瘤患者选择合适的球囊•随着材料和工艺的不断改进，IABP导管越来越小型化，目前临床上已经可以通过8F鞘管植入IABP，多数情况下还可以不经鞘管而直接植入IABP。多数球囊导管具有两个腔，即中央腔和外围腔，中央腔用于通过引导钢丝方便球囊安全植入，并在IABP植入后连续监测动脉压。外周腔是氦气进出球囊的通道。球囊的容积通常为40ml，但对于身高不足157cm的个体建议选用34ml球囊，充盈后的球囊直径应占主动脉直径的80%~90%，球囊直径过大，可能会损伤主动脉，如果球囊过小，将会减弱反搏效果。成人IABP球囊的选用病人身高选用球囊183cm50cc165-183cm40cc152-165cm34cc152cm25cc50cc403425cccccc183cm163-183cm152-163cm152cmIABP植入方法(1)•IABP植入可在X线透视下或不在X线透视下完成，通常选用经皮穿刺的方法沿一侧股动脉植入，动脉穿刺成功后，采用包装内提供的扩张装置对穿刺部位进行预扩张，而不选用刀片对皮肤创口进行扩展，以免IABP植入后局部渗血较严重。然而沿钢丝置入IABP鞘管或者不用鞘管，直接沿钢丝送入IABP球囊，在X线透视下，使IABP球囊远端标记达左锁骨下动脉开口以下2cm左右。IABP植入方法(2)•在无X线设备的情况下，在球囊置入前应预先测量待置入球囊的长度，方法是从胸壁上的胸骨角测至脐，再从脐测至鞘管外口或穿刺部位皮肤，二者距离之和便是球囊植入深度，但在无X线可用情况下，应在手术后立即拍床旁胸片，确保球囊位置满意，以免因球囊植入过深而损伤主动脉弓。将球囊系统及连接管内空气以抽负压方式吸出，连接至安全盘接口上，调节控制参数，以期实现较好的反搏效果。IABP球囊导管穿刺A-使用一个小角度穿刺（小于450）B-只能使用Datascope提供的0.020”导丝IABP球囊导管穿刺C-小步推进球囊导管（小于3cm）D-如怀疑导管扭折，可拉后鞘或球囊导管1cm后重新放置IABP球囊使用注意事项•球囊顶端应位于降主动脉左锁骨下动脉处（第二、三肋骨之间）；球囊尾端应在肾动脉之上•大多数情况下提倡无鞘穿刺,这样可有效地减少病人下肢缺血并发症的机率。当无鞘穿刺无法成功，可以再改用有鞘穿刺IABP治疗时反搏参数的调节气囊充排气时间：适当调节IABP充排气时相是IABP维护中最基本的操作，充气应控制在主动脉瓣刚好闭合以后，主动脉压力曲线重博波部位；排气应控制在主动脉瓣开放前，主动脉舒张压的波谷。IABP系统本身将自动依照体表心电图和动脉压的改变来自动修正充排气时相，但治疗过程中仍需进行手工细调。©DatascopeCorp.心电图及血压波形ECGBPBallonPressureQS2PEPLVETInflateDeflateIntervalR-RInterval心室除极等容收缩，左室压超过主动脉压舒张压增压冠脉灌注有反搏舒张压末尾心肌需氧有反搏收缩压没反搏收缩压球囊充气没反搏舒张压末尾1401201008060mmHg反搏治疗时动脉波形变化©DatascopeCorp.时相错位-充气过早有反搏收缩压反搏压有反搏舒张压末尾没反搏收缩压球囊于主瓣关闭前充气波形特点:•球囊在V型切口前充气•舒张压侵占收缩期(可能难以分辨）生理效应:•主瓣有可能过早关闭•有可能增加左室舒张末期容积(LVEDV)和左心室舒张末压(LVEDP)或肺毛细管楔压(PCWP)•增加左室壁压力或后负荷•主动脉回流•增加心肌需氧©DatascopeCorp.时相错位-充气过晚有反搏收缩压反搏压V型切口有反搏舒张压末尾没反搏收缩压球囊于主瓣关闭后较晚充气波形特点:•球囊在V型切口后充气•缺乏尖V•反搏压不足生理效应:•冠脉灌注不足©DatascopeCorp.时相错位-放气过早有反搏收缩压反搏压有反搏舒张压末尾没反搏舒张压末尾球囊于舒张期内过早放气波形特点:•反搏压出现后马上看到其急降•反搏压不足•有反搏舒张压末尾可能等于或小于没反搏舒张压•有反搏收缩压可能提高生理效应:•反搏压不足•可能出现冠脉和颈动脉逆流•由于冠脉血液逆流可引起心绞疼•没足够后负荷降低效果•增加心肌需氧©DatascopeCorp.时相错位-放气过晚反搏压有反搏舒张压末尾没反搏收缩压外观加宽有反搏收缩压上升时间延长当主瓣开始打开时球囊才放气波形特点:•有反搏舒张压末尾可能等于没反搏舒张压末尾•有反搏收缩压上升时间延长•反搏压外观看来加宽生理效应:•完全没有减低后负荷•由于是左心室射血的阻力增加和等容收缩期延长而增加心肌耗氧•球囊阻挡左室心排因而增加后负荷©DatascopeCorp.观察与护理•观察屏幕记录数据•管道冲洗及抗凝•故障报警排除•病人体位及穿刺肢体护理CS100屏幕CS100键盘管道冲洗与抗凝•插管之前未用肝素的患者通过静脉/动脉注射肝素1mg/kg,以后每隔4-6小时补充肝素0.5mg/kg,或者持续静脉泵入肝素2-4mg/h维持抗凝指标ACT/APTT在正常植的1.8-2.0倍•插管之前已肝素化的患者不必给负荷量肝素•中心腔压力管道每小时用肝素盐水冲洗一次以保证压力监测准确•所有患者均应接受肝素抗凝以防止血栓形成体位及局部护理•患者应保持平卧位或小于45度的半卧位,穿刺侧下肢伸直避免屈膝屈髋,防止导管打折•反搏时间较长的患者应该上气垫床预防压疮发生•穿刺远端肢体要定时按摩防止静脉血栓形成•注意观察穿刺肢体的颜色温度•穿刺点每天消毒更换敷料IABP的并发症⒈动脉血栓形成：主要是股动脉及其远端动脉血栓形成，出现该下肢疼痛、苍白、局部动脉搏动消失，此时应立即撤出IABP导管，如病情不允许撤离，可考虑对侧股动脉另行放置。若IABP撤离后缺血仍不能解除，应尽早在局麻下行动脉切开除栓，或动脉内膜剥脱修补。⒉动脉壁损伤：股动脉及其分支撕裂，股动脉假性动脉瘤，主动脉内膜剥离，尤其是股动脉损伤多见。操作时动作轻柔和透视下操作可能会减少此并发症的发生。IABP的并发症⒊气囊破裂，IABP系统设计上保证了在球囊破裂时立即停止反搏并自动变负压，故因球囊破裂所致的栓塞事件不多见。⒋局部出血和感染，IABP术后应每日检查和处理穿刺部位，以免感染，并在术后预防性使用抗生素。IABP的撤离(1)当IABP气囊导管保留于体内期间，中止搏动不能超过30分，即使病人病情稳定，欲停止反搏治疗，也应维持气囊搏动于最低频率，直至撤出导管为止。一般来说，气囊导管保留于体内1~2周并无风险，有时甚至维持1个月左右。IABP的撤离(2)能否撤离IABP主要取决于血流动力学状态及心脏功能。如临床上病人原发病基本稳定后便可考虑撤离IABP，一般不主张突然停用IABP后撤离，首先应逐渐减少反搏比率，如以心率的1/2或1/3反搏一段时间，若血流动力学稳定，病情无反复，则可停止反搏，将IABP撤离。IABP失败原因•时间太晚•穿刺不成功•并发症总结•IABP方便安全有效•如有适应症,尽早使用以免错过最佳治疗时机•要求娴熟的股动脉穿刺技术(准,快)谢谢大家!