入院护理评估单

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病人入院护理评估单科别:外科住院号:200875床号:13姓名:冯俊年龄:15岁性别:□√男□女入院日期:2014年8月2日入院方式:□门诊□√急诊□步行□平车□轮椅□转入民族:汉族宗教:无职业:□无□√学生□工人□农民□个体□干部□退休家庭:□√未婚□已婚□离异教育:□无□小学□√初中□高中□中专□大学入院诊断:急性阑尾炎体格检查和身体评估T:38.8℃P:101次/分R:22次/分BP:100/60mmHg神志:□√清醒□嗜睡□躁动□昏迷□其他表达:□√清晰□含糊□失语□方言□其他心理:□平静□焦虑□√紧张□抑郁□恐惧皮肤:□√正常□皮疹部位□破损部位□黄染□蜘蛛痣□肝掌□巩膜黄染□晦暗口腔:□√粘膜完整□溃疡□假牙□其他视物:□√清晰□模糊□其他听力:□√正常□下降心肺:□√未闻及异常□心律失常□啰音肝脾:□√肋下未及□肝脾肿大□未查□其他脊柱:□√未查□无异常□畸形四肢:□√未查□无异常□畸形肛门:□√未查□无异常神经:□√正常□克氏征□布氏征□颈项强直□巴彬斯基征□偏瘫□癫痫□帕金森□其他腹水:□√无□有腹围cm水肿:□√无□有部位吸烟:□√不吸□吸支/日饮酒:□√不饮□饮两/日出血:□√无□呕血□便血□鼻衄□牙龈出血□皮肤瘀斑睡眠:□√正常□有时失眠□失眠□服安眠药饮食:□√正常□纳差□呕吐□过敏小便:□√正常□浓茶色□肉眼血尿□失禁□潴留□保留尿管大便:□正常□陶土色□黑便□柏油便□便秘□腹泻□失禁□造口□√停止排便导管:□√无□输液导管□胃管□净化用导管□尿管□引流管自理:□完全自理□√部分自理□不能自理□其他其他:□医保□社会保险□新农合□√自费□重大生活事件既往史既往病史:□√无□有长期用药:□√无□有手术史:□√无□有家族病史:□√无□有药物过敏:□√无□有住院史:第1次住院此次入院原因持续脐周疼痛3小时+入院。入院健康教育对象:□√家属□√患者□陪护人员宣教人:肖君君□√环境介绍□√医护人员介绍□√病房制度□探视制度□安全防护□√膳食介绍□住院规则护嘱护理级别:□三级□二级□√一级□特级外科护理常规陪护:□√一人□不需要饮食规定:□普食□软饭□半流质□流质□低盐□低脂□糖尿病饮食□√其他吸氧:□√无□p.r.n□长期2L/min心电监护:□√无□p.r.n□长期雾化吸入:□√无□qd□bid其他:

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