心肺复苏指南最新版本

.2015心肺复苏指南（AHA）丁丽颖.心肺复苏术CPR胸外按压（Compression）开放气道（Airway）人工呼吸（Breathing）CPR的技术包含了三种基本的急救技巧.心肺复苏的意义当人突然发生心跳、呼吸停止时，必须在4至8分钟内建立基础生命维持,保证人体重要脏器的基本血氧供应，直到建立高级生命维持或自身心跳、呼吸恢复为止，其具体操作即心肺复苏。心跳呼吸骤停是临床上最紧急的情况70%以上的猝死发生在院前心跳停止4分钟内进行CPR-BLS，并于8分钟内进行高级生命支持（ACLS），则病人的生存率43%强调黄金4分钟：通常4分钟内进行心肺复苏，有32％能救活，4分钟以后再进行心肺复苏，只有17％能救活。.CPR目标初级目标：自主循环恢复次级目标：减少神经系统损伤终极目标：出院存活率.前言2015年10月，新版《美国心脏学会CPR和ECC指南》隆重登场。今年的指南到底有啥变动？是否如同5年前那样几乎彻底颠覆？下面我们就梳理一下该指南中标准CPR流程的主要变更点。.1、生命链一分为二AHA成人生存链分为两链：一链为院内急救体系，另一链为院外急救体系.院外心脏骤停（OHCA）生存链手机时代，充分利用社会媒体呼叫施救者，手机等现代化电子设备能够在院外急救中发挥重要作用.院内心脏骤停（IHCA）生存链院内急救应以团队形式实施心肺复苏：早期预警系统、快速反应小组（RRT）和紧急医疗团队系统（MET）。.专业人员BLS整体流程没有反应，没有呼吸，没有脉搏（判断不超过10秒）没有反应，没有呼吸，没有脉搏（判断不超过10秒）启动EMS，取AED人工通气分析心律胸外按压（30：2）AED到达电击一次后继续5个周期CPR继续5个周期CPR自主循环恢复，复苏成功.心肺复苏CPR主要包括：1、基础生命支持(basiclifesupport，BLS)2、高级心血管生命支持(advancedcardiovascularlifesupport，ACLS).基础生命支持BLSBLS是心脏骤停后挽救生命的基础，主要是指徒手实施CPR。BLS的基本内容包括识别心脏骤停、呼叫急救系统、尽早开始CPR、迅速使用除颤器／AED除颤.基础生命支持（BasicLifesupport，BLS）的程序2、呼救1、评估3、放平患者，心脏按压4、疏通气道仰头抬颏5、口对口人工呼吸口对鼻人工呼吸.高级心血管生命支持ACLS指由专业急救、医护人员应用急救器材和药品所实施的一系列复苏措施，主要包括人工气道的建立、机械通气、循环辅助仪器、药物和液体的应用、电除颤、病情和疗效评估、复苏后脏器功能的维持等。..2、体征评估从“3步”变成了“2步”相对于2010年的指南“在评估患者意识之后再分别评估患者呼吸、脉搏”这样的按部就班，2015年的指南倾向于评估患者意识后，同时评估呼吸和脉搏，之后再启动应急反应系统（ERS）或求助。这样，有效、同时的评估可减少启动ERS的延迟。.3、先按还是先电？尽快除颤一直是CPR中保证患者存活率的关键一环。在2010年的指南中，在自动体外除颤仪（AED）或除颤器准备就绪时，先进行1.5-3分钟的CPR，然后再除颤。今年的指南则表示，一旦除颤器准备就绪，就直接除颤。当然，在AED和除颤器的获取和准备过程中，还是需要CPR的。.除颤必须及早进行的原因1）大部分（80%—90%）成人突然非创伤心跳骤停的最初心律失常为室颤；2）除颤是对室颤最有效的治疗；3）随着时间的推移，除颤成功的机率迅速下降，每过1min约下降7%—8%；4）室颤常在数分钟内转变为心脏停搏，则复苏成功的希望很小.时间就是生命心搏骤停的严重后果以秒计算3秒--黑朦5-10秒—意识丧失，突然倒地，晕厥15-30秒—全身抽搐45秒—瞳孔散大60秒—自主呼吸逐渐停止4分钟—开始出现脑水肿6分钟—开始出现脑细胞死亡10分钟—脑细胞出现不可逆转的损害，进入“脑死亡”“植物状态”“4-6分钟”黄金救命时间.时间就是生命心肺复苏存活率CPR开始的时间CPR成功率1分钟内＞90%4分钟内60%6分钟内40%8分钟内20%10分钟内0%.电除颤能量的选择双相波除颤仪：150—200J单相波除颤仪：一次能量给与360J.双相除颤电流方向图.单相除颤电流方向图..4、按压-深度变更首次规定按压深度的上限：在胸外按压时，按压深度5—6厘米。对于儿童(包括婴儿[小于一岁]至青春期开始的儿童)，按压深度胸部前后径的三分之一，大约相当于婴儿4厘米，儿童5厘米。对于青少年即应采用成人的按压深度，即5～6厘米。.婴幼儿胸外心脏按压方法定位：双乳连线与胸骨垂直交叉点下方1横指。幼儿：一手手掌下压。婴儿：环抱法，双拇指重叠下压；或一手食指、中指并拢下压。下压深度：（婴儿）胸部前后径的三分之一，（4厘米）。儿童（5厘米）。按压频率：100--120次。.4、按压的频率按压频率规定为100～120次/分。指南也指出，在心肺复苏过程中，施救者应该以适当的速率(100-120次/分)和深度进行有效按压，同时尽可能减少胸部按压中断的次数和持续时间。.4、按压比例限定，减少中断尽可能减少按压中断，是为了在CPR时尽可能增加冠脉灌注和血流。今年的指南提出了一些硬性规定：每次中断必须控制在10秒之内，按压操作在整个CPR过程中不得低于60%。这意味着，在一分钟需要做100-120次按压，根据按压呼吸比（30:2），中间要做3-4次呼吸，不仅每次人工呼吸的时间限制在10秒之内，而且还要保证每分钟至少有36秒在按压。..按压姿势：按压时上半身前倾，腕、肘、肩关节伸直，以髋关节为轴，垂直向下用力，借助上半身的体重和肩臂部肌肉的力量进行按压.2010年的指南一个比较重大的改动就是按压程度，规定了胸外按压的下限：频率≥100次/分、深度≥5厘米。但这样就会出现按压过度的问题，这样造成的后果是：患者因为按压收到伤害（比如胸骨和肋骨的骨折）；按压人员会因为长时间的按压而消耗大量的体力，不能保证后续有效地按压（按压幅度不足与按压频率过快有关）。.5、按压间隙不倚靠患者胸部2010年的指南中强调按压间隙需要保证胸廓充分回弹。但是在绝大多数实际临床过程中，每次按压间隙时我们的重心还是偏向患者。现指南要求按压间隙不能“倚靠”在患者胸部。这就意味着按压间隙，不能有任何力量施加在患者胸部，这对施救者的重心调整提出了更高的要求：手可以放在患者胸上，但是不能有任何力量。.6、设定固定的高级气道通气频率对于实施了高级气道措施（气管插管、喉罩等）的患者，2010年指南要求通气频率为每分钟80次，这次为了更方便学习和实施，将通气频率设定为每6秒1次（即10次/分）.8.瘾君子的福音.纳洛酮新版指南指出，对于已知或疑似阿片类药物成瘾的患者，如果无反应且呼吸正常，但有脉搏，救治同时可以给予患者肌内注射或鼻内给予纳洛酮。同时给出了纳洛酮的用法，即纳洛酮2mg滴鼻或0.4mg肌注。并可根据患者反应情况，在4分钟后重复给药。.9、加压素被「除名」新版指出，联合使用加压素和肾上腺素，相比使用标准剂量的肾上腺素在治疗心脏骤停时没有优势。给与加压素相对使用肾上腺素也没有优势，因此，加压素已被新版指南「除名」。如果当患者的心律不适合电除颤时，应尽早给予肾上腺素。有研究发现，针对不适合电除颤的心律时，及早给予肾上腺素可以增加存活出院率和神经功能完好存活率。.10、及早冠脉造影新指南建议，所有疑似心源性心脏骤停患者，无论是ST段抬高的院外心脏骤停患者，还是疑似心源性心脏骤停而没有心电图ST段抬高的患者，也无论其是否昏迷，都应实施急诊冠状动脉血管造影。.11、及早PCI患者若在急诊科出现ST段抬高心肌梗死(STEMI)，而医院不能进行冠脉介入治疗(PCI)，应立即转移到PCI中心，而不应在最初的医院先立即接受溶栓治疗。如果SEMEI患者不能及时转诊至能够进行PCI的医院，可以将先接受溶栓治疗，在溶栓治疗后最初的3到6小时内，最多24小时内，对所有患者尽早转诊，进行常规血管造影，不建议只在患者因缺血需要血管造影时，才转诊。.12、低温治疗所有在心脏骤停后恢复自主循环的昏迷，即对语言指令缺乏有意义的反应的成年患者，都应采用目标温度管理(TTM)，选定在32到36度之间，并至少维持24小时。.13、C-A-B顺序仍需坚持对于施救顺序，最新的指南重申应遵循10年版指南内容，即单一施救者的施救顺序：应先开始胸外按压再进行人工呼吸（C-A-B），减少首次按压的延时；30次胸外按压后做2次人工呼吸。.呼吁美国每年有20万例院内心脏骤停发生。CPR培训是基础必会的课程。然而，研究显示，这一技能会在接受培训后数月内逐渐生疏。所以应进行反复、高频的培训来保证院内持续掌握，并熟悉如何将患者转运到最高质量的心血管急救部门。.《美国急诊临床365问》之心肺复苏12问.一、心脏骤停复苏过程中气管插管后，急救人员应该多久给一次通气？在气管插管后，管理呼吸道人员要在不影响胸外按压前提下，每6～8秒钟给一次通气，即每分钟8～10次.二、临床医生经常会在胸外按压时检查动脉搏动，以评估按压的有效性。为什么在心肺复苏（CPR)过程中检查股动脉时必须谨慎？由于下腔静脉没有瓣膜，股静脉血流逆行进入静脉系统可能会产生搏动。因此，在触诊股三角区时的搏动可能是静脉搏动而不是动脉搏动.三、美国每年约有30万人发生心脏骤停。随着急救技术的发展，出院存活率已提升3%到9.6%。但是，如果在现场自主循环没有恢复，那么存活率又占多少呢？如果在现场自主循环没有恢复，只有0.9%的患者存活率.四、根据目前最新的美国心脏协会心肺复苏指南（ACLS)，在对心室颤动或无脉搏室性心动过速的患者进行电击除颤后，紧接着的步骤应该是什么？电击除颤后应立即恢复心肺复苏(不要检查心律或脉搏，直接开始胸外按压），2分钟后再进行下一次心律检查.五、哪个部位放置电极或除颤板是最有效的？右侧锁骨中线锁骨下左侧腋中线第5肋间.六、如宫底高度在肚脐（孕20周）的孕妇发生心脏骤停，在行心肺复苏的同时，要及时考虑行剖宫产。这一操作仅仅是为了尽力挽救胎儿吗?行剖宫产是对胎儿的挽救，但对心脏骤停的孕妇也是有益的。在一组这种病例的系列报告中，20个孕妇中有12个在剖宫产后立即出现自主循环恢复.七、对一个新生儿进行心肺复苏（CPR)时开始胸外按压的指征是什么?胸外按压的指征为：在给氧和足够通气30秒钟后心率仍低于60次/min.八、在检查新生儿动脉搏动时，什么部位最为准确?脐带动脉搏动.九、在新生儿心肺复苏的过程中，辅助通气的频率应该是多少?每分钟40～60次.十、2010年美国心脏协会心肺复苏指南中不建议常规使用碳酸氢钠，但下面3种情况除外，它们是哪3种情况？除了已知患者存在代谢性酸中毒、高钾血症和三环类抗抑郁药中毒3种情况外，美国心脏协会心肺复苏指南（ACLS)不建议常规使用碳酸氢钠.十一、心脏震击猝死综合征的发生取决于胸部受震击的位置，震击到什么位置才会诱发心室颤动（VF)?诱发心室颤动（VF)，震击必须直接击至心脏的中心，而不是在心底、心尖或心前区之外，穿戴护胸与减少震击猝死综合征的发病率或好的预后没有关系.十二、在对一个由低温造成的心脏骤停患者心肺复苏时，血钾高于什么水平可认为心肺复是徒劳的？当血钾高于12mmol/L时，应考虑终止心肺复苏.谢谢！