孙家贺-失眠与卒中

泗水县人民医院SishuiPeople'sHospital厚德仁爱博学创新失眠与卒中之相生相克孙家贺泗水县人民医院SishuiPeople'sHospital厚德仁爱博学创新老年人失眠状况一泗水县人民医院SishuiPeople'sHospital厚德仁爱博学创新失眠是指尽管有适当的睡眠机会和睡眠环境，仍然对睡眠时间、睡眠质量不满意，并且影响日间社会活动的一种主观体验，是一种常见的睡眠障碍。失眠通常会导致患者日间功能受损，从而降低个人生活质量。分为慢性失眠（大于3个月）、急性失眠（小于3个月）。目前老年人中的失眠患病率居高不下、催眠药物的滥用甚至成瘾以此引发的社会问题和经济负担已经引起国家的高度重视。北京大学第六医院陆林团队在中国华北地区进行的研究显示：老年人失眠的患病率37.75%。泗水县人民医院SishuiPeople'sHospital厚德仁爱博学创新1.环境因素的影响：睡眠克星——噪音、强光干扰、温度过热或过冷时，睡眠质量会受到严重影响；2.精神因素的影响：老年人出现情绪低落、烦躁、焦虑等一系列心理变化时，也会导致睡眠障碍；3.躯体因素的影响：躯体不适会直接引起失眠问题，与未患各种基础疾病或慢性病的老年人相比，罹患心脑血管疾病、肾病、消化系统、呼吸系统疾病及糖尿病、骨关节病等患者，其发生睡眠障碍的概率明显提高；4.个体因素的影响：若老年人存在睡前喝咖啡、喝茶、吸烟等不良生活习惯的情况，或者长期服用减肥药物苯丙胺等中枢兴奋性药物，会引起睡眠障碍。泗水县人民医院SishuiPeople'sHospital厚德仁爱博学创新卒中诱发失眠二泗水县人民医院SishuiPeople'sHospital厚德仁爱博学创新脑卒中属于神经系统疾病之一，患者通过积极治疗可挽回生命，但多数患者都会留下后遗症，失眠便是脑卒中患者常见后遗症的一种。脑卒中失眠是由于多种因素造成，患者常表现为睡眠中断、睡眠一觉醒紊乱或者睡眠颠倒等情况，会对患者的病情预后和生活质量造成很大影响，亦容易诱发其他并发症。泗水县人民医院SishuiPeople'sHospital厚德仁爱博学创新发病机制：卒中病灶位于脑干及基底节是导致急性脑卒中患者睡眠障碍的危险因素，脑内有多个部位可直接调控睡眠的各阶段，影响睡眠质量，若脑卒中病灶位于脑内睡眠的相关部位即可直接引起相应睡眠的异常改变，引起睡眠障碍。分析其原因可能是：一方面，病灶部位集中于脑干及基底节区时会导致患者脑内5-羟色胺含量异常下降，影响调节睡眠的结构，造成睡眠障碍症状；另一方面，病灶部位集中于脑干及基底节区时会导致患者神经细胞损害，释放兴奋性氨基酸为主的有毒物质，通过作用网状系统，引起患者睡眠-觉醒机制紊乱，导致睡眠障碍。脑卒中患者容易出现较大的心理压力，或者长时间失眠而导致其体内杏仁核、下丘脑一垂体一肾上腺轴被激活，机体对血液中的促肾上腺皮质激素释放激素和促肾上腺皮质激素、皮质醇分泌不能有效控制，导致皮质醇的水平持续升高，研究显示，皮质醇浓度与睡眠效率呈负相关，过高浓度的皮质醇水平会使睡眠效率下降，扰乱睡眠。或由于患者交感神经兴奋性升高，扰乱体内松果体素正常分泌，进而影响睡眠。泗水县人民医院SishuiPeople'sHospital厚德仁爱博学创新卒中后失眠特点：北京天坛医院一项研究证实：卒中后失眠症状中以早醒居多，占失眠人数的64%，其次为入睡困难（44%）及维持睡眠困难（33%），这些症状均影响了脑卒中患者的认知功能，从而影响生活质量。卒中后失眠与年龄无关，而与脑卒中的病灶位置有关，脑干病变患者出现失眠的风险最高，小脑病变最低。脑卒中患者颅内的病灶位置、高脂血症史、mRS评分较高是失眠的危险因素。应早期进行卒中后失眠患者的筛查，并进行早期干预，以减少卒中复发及减轻失眠对患者结局的不良影响。泗水县人民医院SishuiPeople'sHospital厚德仁爱博学创新三失眠是卒中的高危因素泗水县人民医院SishuiPeople'sHospital厚德仁爱博学创新北京宣武医院詹淑琴团队的一项研究显示，47.4%首次卒中的患者病前有失眠的症状。欧洲的一项对2万多例中年人的研究也发现，每天睡眠时间少于6小时的人群更容易罹患卒中。来源于台湾健康保险数据库的资料显示，失眠患者的卒中患病风险比非失眠者高54%。北京天坛医院的一项研究显示失眠可以增加卒中患者的死亡风险。中山大学附属第三医院中老年慢性失眠患者脑小血管病患病比例为28％。证据支持——越来越多的研究显示失眠与卒中相关泗水县人民医院SishuiPeople'sHospital厚德仁爱博学创新传统观点认为：年龄、高血压病、糖尿病、高血脂症、动脉粥样硬化等是脑卒中公认的、传统的危险因素，而在失眠患者中脑卒中的患病率高；既往研究均提示失眠是脑卒中的一个非传统危险因素，需要引起关注和重视。泗水县人民医院SishuiPeople'sHospital厚德仁爱博学创新失眠诱发卒中的机制：临床水平：由北京大学第六医院陆林教授主编的2019版《中国失眠障碍综合防治指南》指出：多项回顾性和前瞻性研究及大量动物实验研究证明，失眠可以增加肥胖、糖尿病、高血压、冠心病、高血脂的罹患率，长期的睡眠限制和紊乱会增加与免疫相关的炎症介导性疾病发生的风险，免疫低下可能导致反复感染，甚至肿瘤发生，免疫亢进则会引发自身免疫性疾病，以上因素而能够直接或间接地导致卒中的发生和发展。细胞水平：失眠可以通过血管内皮细胞功能异常、免疫炎性反应亢进、血管周细胞功能异常影响血脑屏障等机制而造成卒中。泗水县人民医院SishuiPeople'sHospital厚德仁爱博学创新目前脑血管病的一级预防、二级预防的药物干预、急性期溶栓治疗、介入治疗、康复治疗等已在临床工作中得到广泛的应用，但是失眠障碍在脑血管病防治过程中的干预还有待提高。目前我们在临床工作中发现失眠的防治中存在诸多问题，比较典型的有以下几种：1.缺乏及时、规范、有效诊治——短期失眠未予以及时阻断治疗而演化为慢性失眠、顽固性失眠，失眠患者长期忍受失眠折磨，身心备受煎熬，生活质量严重下降，导致了心脑血管疾病的发生。2.助眠药物的使用存在误区——失眠患者在对待助眠药物的态度上呈现两极分化，一部分患者长期服用BZDs改善睡眠，存在使用时间过长（长达10余年的并不少见），有较高药物依赖发生。另一部分患者则担心助眠药物会成瘾，要么拒绝服用助眠药物，要么期待只服用短时间就可以完全摆脱药物恢复正常睡眠（急性-慢性）。与所担心的用药不良反应相比，长期失眠对身体的危害更大。3.未能及时识别共病状态——失眠与抑郁障碍两者存在密切复杂的关系，在抑郁障碍患者中，有失眠主诉的不低于80%；慢性失眠中，31%的患者有情感障碍，新发抑郁的风险是没有失眠患者的4倍。25%慢性失眠源自抑郁发作。抑郁障碍是慢性失眠的危险因素。4.失眠防控理念落后——停留在上世纪70年代，仅仅依靠苯二氮卓类药物对抗失眠，举例：阿普唑仑、地西泮，长期大剂量服用—肌无力、共济失调、精神依赖、阿尔茨海默病、跌倒风险等。泗水县人民医院SishuiPeople'sHospital厚德仁爱博学创新针对失眠我们提出的治疗理念综合治疗长期管控1.失眠的认知行为治疗—现行治疗失眠的首选方式（睡眠健康教育、睡眠限制疗法、刺激控制疗法、认知疗法、放松疗法）2.药物治疗（苯二氮卓类、抗抑郁药、抗精神病药、褪黑素受体激动剂等）3.物理治疗（光照疗法、TMS、生物反馈疗法、电疗法、五音疗法、高压氧等）4.中医中药（辨病与辩证结合）根据失眠发生的3P模型（易感因素、诱发因素、持续因素），失眠可以治愈，但是会终生复发，尤其是中止治疗6个月后，复发率最高。认知行为疗法对慢性失眠不但短期治疗有效，且与传统助眠药物具有同等治疗效果，而且这种改善效果最长可维持2年，对于亚急性和慢性失眠的治疗，应该尽可能应用认知行为治疗，而将药物的应用限制在最低的有效剂量和维持最短的时间。泗水县人民医院SishuiPeople'sHospital厚德仁爱博学创新四大治疗原则1.确定病因或共病情况2.建立良好的睡眠习惯3.纠正错误的认知行为4.选择合适的治疗方法泗水县人民医院SishuiPeople'sHospital厚德仁爱博学创新经验分享-简化版认知行为疗法北医六院孙伟博士团队在多年的失眠治疗实践中总结出了一套相对简化版的行为治疗法，帮助失眠者以行动改善睡眠，即“上下不动静”五步疗法（至少需要坚持3~4周才有效果）：上：晚上10：30上床下：早晨05：30下床不：不补觉、不午睡、不赖在床上做与睡眠无关的事情动：白天有氧运动1小时，推荐做“乐眠操”静：每天静心练习1小时，如身体扫描、正念呼吸等泗水县人民医院SishuiPeople'sHospital厚德仁爱博学创新停药方法——“五三五一法”突然停止助眠药物，往往导致失眠反弹。所以，应逐渐减少药物剂量。如何操作呢？即：严格坚持“上下不动静”五步疗法三周，开始减少助眠药物；每次减少助眠药物总量的五分之一；一周减少一次，直至停药。泗水县人民医院SishuiPeople'sHospital厚德仁爱博学创新用药经验分享1.我们发现丁苯酞胶囊有抗失眠的效果，尤其是对于卒中后失眠患者，疗效确切，文献中是有明确临床数据支持的。2.对于老年慢性失眠患者，CBTI+小剂量佐匹克隆+小剂量曲唑酮治疗，临床疗效明显，且基本上次日没有任何不适感。3.对于更年期失眠患者，CBTI+舒肝解郁胶囊/舍曲林+常规剂量佐匹克隆疗效明显。4.对于青年女性失眠患者，CBTI+小剂量奥氮平/米氮平+舍曲林/舒肝解郁胶囊效果明显。5.中药以夏枯草、苏叶、紫苏、半夏为药对的方剂失眠治疗效果较好。6.所有的药物治疗方案必须以CBTI为基础。泗水县人民医院SishuiPeople'sHospital厚德仁爱博学创新用药经验分享—重视中医体质学说在失眠防治的临床应用中医理论一直提倡“未病先防、既病防变”思想，以中医特色体质学说为基础，对人体偏颇体质进行长期纠正，可从根本上降低失眠的发生。相关研究显示阴虚质、气郁质、气虚质都是失眠的易发体质。基于中医体质学说，以中医理论为基础，建立失眠的中医健康管理方案，可以提升患者对失眠的认识，帮助患者树立自我管理的意识，纠正不良的生活习惯，改善睡眠质量和生活质量，具有独特的优势和广阔的前景。谢谢大家不足之处请多多指正