搜索
基层医院脑卒中病人诊治的若干问题探讨孙家贺2019年12月01基于调研-现实严峻基于调研-现实严峻我国脑卒中发病率排名世界第一，比美国高出1倍。脑卒中已经上升为我国第1位死因。我国每年死于脑卒中的患者超过100万，在现有的400多万卒中患者幸存者中,致残率高达75%，其中的40%严重残废。我们总结了从2018年11月—2019年11月在我院治疗的500余例脑卒中病人的发病特点和治疗现状，为本区脑卒中病人的预防、治疗做一些有益的探索。总体分布特点：1.老年人为主，高达89％，小于50岁者则仅占11％。2.脑梗死发病存在性别差异，男性高于女性。3.秋冬季好发，这可能与该季节血压波动较大、血管痉挛有关，应积极做好预防。02急性脑梗死患者诊治延迟急性脑梗死患者诊治延迟目前我院神经内科病区自2018-10月至2019年-10月溶栓人数31人，我们采用回顾性研究发现，采取溶栓的31位患者中除有一位患者因高龄并发症较多死亡外，其余患者远期恢复都比较理想，证实了我县基层卒中溶栓治疗的安全性和有效性。但不可回避的现实是我院同期收治急性脑梗死病人500余人，溶栓率极低，与周边兄弟医院相比差距较大。我院溶栓率比较低的原因，主要是因为就诊和治疗的延迟。从发病到就诊时间，是脑梗死能否得到超早期治疗，降低死亡率和致残率的关键时间。①农村老百姓缺乏相关医学知识，未能及时判断并及时就诊；②患者就诊后的治疗延迟也不容忽视。在农村患者一般都经过村卫生室、乡卫生院的诊治，耽误了最佳溶栓时间。所以，基层医生要时刻牢记急性卒中溶栓的紧迫性，对于急性脑卒中病人及时转诊、及时治疗。我们基层医生在从事日常诊疗工作时要积极进行脑中风科普知识宣传教育，让老百姓了解卒中的表现及危害性，发病后能及时就诊。03缺乏对无症状性脑梗死合理认识缺乏对无症状性脑梗死合理认识无症状性脑梗死(ACI)也被称为静止性脑梗死(SCI)或静息性脑梗死(SBI)，指CT、MRI等影像学检查可见到脑梗死灶，临床上无急性卒中的神经功能缺损症状。ACI症状：包括认知功能下降、精神障碍、步态异常等。危险因素有：年龄、高血压病、代谢性因素、不良生活嗜好等。在临床上ACI的诊断主要靠头颅CT或MRI，其中MRI相对更敏感相关文献研究结果显示：SCI多发生于基底节区、放射冠区等较深部梗死白质区，绝大多数病灶为腔隙性脑梗死灶(还有少部分为静区脑梗死、分水岭脑梗死）。ACI虽无明显症状，但其增加了症状性脑梗死、神经认识功能障碍、精神疾病发生率的风险，因此，积极干预早期治疗显得尤为重要，并且ACI的治疗被认为是脑梗死开始治疗的最佳时期。目前ACI的治疗主要为脑梗死的一级预防，针对不同危险因素对患者进行个体化治疗。缺乏对无症状性脑梗死合理认识—阿司匹林滥用风险阿司匹林用于卒中的一级预防：关于阿司匹林在卒中一级预防中的作用，新版指南意见：不推荐阿司匹林用于低危人群的卒中一级预防（A级证据）；在卒中风险足够高（10年心脑血管事件风险为6%~10%）的个体中，可以使用阿司匹林进行脑血管病预防。对更高风险的患者（10年心脑血管事件风险＞10%），使用阿司匹林预防心脑血管疾病是合理的，其收益远超过治疗相关的风险（Ⅱ级推荐，A级证据）。首次卒中风险评估与预警：使用风险评估工具可识别卒中高危人群，促使高危个体及早重视预防并注意监测自身的危险因素，以及评价治疗和干预的效果。因为危险因素间交互作用的复杂性，和受年龄、性别、种族及地理等分层因素影响，现有的卒中风险评估工具很难涵盖所有可能的影响因素。推荐使用：2013年ACC/AHA颁布的动脉粥样硬化性心血管疾病10年风险预测量表04避免医源性脑梗死的发生医源性脑梗死定义医源性脑梗死是指患者在求医和诊疗过程中发生的脑梗死。有些患者是由于用药不当或用药后出现的副作用所引起，而有些患者则因为发生脑梗死前已出现明显的有可能引起脑梗死的高危险因素，而医师在治疗中未采取及时有效的措施去消除或尽力减少这些危险因素。现就基层医院医源性脑梗死发生的常见原因和特点予以总结，希望给更多的医务工作者带来更多帮助。医源性脑梗死常见原因1.甘露醇应用不当（降压使用甘露醇、腔隙性脑梗死使用甘露醇、不明原因的眩晕患者）；2.血容量不足未及时纠正（解热镇痛药使用、进食不足、腹泻呕吐等）；3.降压治疗不当（分水岭脑梗死，与血流动力学障碍有关，低血压是主要发病原因之一）；4.血管扩张剂的不当应用（长春西汀、脑盗血现象）；医源性脑梗死常见原因5.降糖药物的使用不当：低血糖害大脑皮质为广泛的，甚至是超越中线的神经元坏死分布。低血糖可以引起脑血管痉挛，血流速度加快，血小板粘附和聚集性明显增强，能很快使糖尿病患者的血流变发生变化，促发脑梗死发生。治疗低血糖时大量急速输注葡萄糖可能发生血流低灌注及组织乳酸中毒而引起继发性脑梗死。6.癫痫：癫痫发生致全脑血管痉挛呈缺血、缺氧改变是脑梗死又一诱发因素。尤其是癫痫持续状态易引起脑水肿、高热、低血糖、低血钠、低血钙、高渗状态和酸中毒等，所以防治癫痫和癫痫持续状态并发症对预防医源性梗死发生有积极意义。05提高对隐源性脑卒中的认识隐源性脑卒中的定义有一部分经过全面规范的检查，仍未发现缺血性卒中的病因。临床上称为隐源性缺血性脑卒中。实上这部分脑卒中有的还是可以寻找到病因的，只是由于它的病因较隐匿，不易查到。隐源性脑卒中的常见原因1.隐匿性大动脉粥样斑块（冠脉CTA、颈动脉、主动脉弓等）2.阵发性房颤（近年来有心脏电生理研究学者提出无症状的房颤(AF)，也称为亚临床AF。亚临床AF无临床症状，平素不易发现，只有当出现缺血性脑卒中后进行长时间的心电监测才有可能发现。3.先天性心血管发育异常（先天性卵圆孔未闭40%-45%）、颅内外动脉夹层4.脑静脉血栓形成（好发原因多是脱水状态的患者，比如产褥期，腹泻的老年患者）5.遗传因素（CADASIL）、偏头痛等。隐源性脑卒中的诊断策略隐源性缺血性脑卒中在老年患者中应首先考虑隐匿性动脉粥样硬化斑块形成，尤其是抽烟的男性患者；同时老年患者应注意阵发性房性紊乱心律；对于年轻患者应首先考虑先天性卵圆孔未闭，及遗传因素；在各种因素造成脱水状态时应注意考虑脑静脉血栓。06准确鉴别卒中模拟病卒中模拟病定义临床表现类似急性卒中发作的神经功能缺损（突发语言、肢体活动障碍、意识改变等），但最终被证实为非卒中疾病的临床综合征，被称为卒中模拟病（strokemimics，SM）卒中模拟病的常见疾病一项大样本研究显示高达30％疑诊为卒中的患者为SM。急诊常见的SM：癫痫、晕厥、基底动脉型偏头痛、脑肿瘤（据报道５％的脑肿瘤患者初期表现为卒中样发作，其中，12％的患者初诊时被诊断为脑卒中，最终才被确诊为脑肿瘤）、代谢类疾病（低血糖、电解质紊乱）、周围神经病（桡神经损伤、亚急联）、脊髓病变（脊髓损伤）、发作性前庭综合征（梅尼埃病、耳石症）、功能性疾病（转换分离障碍）等。鉴别手段：广州卒中量表、影像学检查、急诊检验等。诊疗过程欠规范我们的忠告：1.对于出现急性局灶性神经功能缺损的成年患者，卒中应当是首先考虑到的疾病；2.即使怀疑患者为卒中模拟疾病，也要对患者进行全面的脑卒中方面的评估；3.对于既往有过卒中病史的患者，全身感染、癫痫发作或中毒代谢性疾病可能导致患者卒中症状的再表达。07诊疗过程欠规范卒中模拟病的忠告急性期降压治疗不当脱水药物的不合理使用（基层医院在治疗脑梗死时存在脱水剂应用过多、时间过长的现象。过度脱水，使患者血容量降低，血液黏度增加，有可能使脑血流量降低，梗死范围扩大以及出现其他并发症的危险。虽然脑梗死发生后，均在病灶区出现不同程度的血管性及细胞性水肿，但只有10％一20％能引起明显的颅内高压，大部分不需要脱水治疗。只有在大范围梗死患者，有明显颅内高压以及小脑梗死患者，才需短期、少量应用脱水剂）诊疗过程欠规范临床用药欠规范——基层医院治疗脑梗死用药比较混乱，一些被循证医学所证实无效的药物仍在使用。一些价格昂贵而疗效不确切的药物以及一些中成药被广泛应用，而被证实确切有效的药物却未被接受(丁苯酞）。对患者心理、精神障碍不够重视——脑梗死患者的心理、精神障碍的发生率比较高，常见的有抑郁、焦虑、焦虑合并抑郁等，其中前两者发生率分别为38．4％、48．8％。而出现上述情况对患者的治疗和康复非常不利。严重影响了治疗效果，若能及时发现并给予恰当治疗，可明显改善预后，作为基层医院的医生应给予充分重视）早期康复不及时、不规范。演示完毕，谢谢观看THEPROFESSIONNALBUSINESSTEMPALTE汇报人邢德生