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肾病综合症病人的护理•病人，女，18岁，颜面浮肿8天，全身凹陷性水肿3天入院。检查：T36.2℃，P92次/分，R25次/分，BP150/95mmHg，血浆蛋白20g/L，尿蛋白++++，血胆固醇18.8mmol/L。•初步诊断：原发性肾病综合征。病例导入病例导入结合上述病例请思考该病人：1.为什么诊断该病人是原发性肾病综合征？2.本病血浆蛋白、尿蛋白、血胆固醇高还是低？3.本病为什么有全身凹陷性水肿？概述肾病综合征指由于各种肾脏疾病所引起的，具有“三高一低”（大量蛋白尿、低白蛋白血症、高度水肿、高脂血症）临床特征的一组综合征。一.病因和发病机制1.原发性肾病综合征：原发于肾脏本身的肾小球疾病。2.继发性肾病综合征：继发于全身性或其他系统疾病。•引起原发性肾病综合征的各种肾小球常见疾病均为免疫介导性炎症所致肾损害。（一）病因（二）发病机制肾脏疾病肾小球滤过膜通透性增加大量蛋白尿低白蛋白血症高度水肿刺激肝脏增加脂蛋白合成。脂蛋白分解、利用减少高脂血症二.临床表现1、“三高一低”大量蛋白尿：24h尿蛋白定量大于3.5g。低白蛋白血症：血浆清蛋白低于30g/L。高度水肿:最常见症状。水肿部位常随体位而移动。高脂血症：其中胆固醇增高最明显。2、并发症（1）感染：最主要的并发症。（2）血栓及栓塞（3）动脉粥样硬化（4）急性肾衰竭并发症•感染与低蛋白血症，免疫功能紊乱，营养不良，激素和细胞毒药物治疗有关。是疾病复发、激素抵抗的重要原因。常见感染部位为呼吸道、泌尿道、皮肤。并发症血栓和栓塞----高凝状态血液浓缩及高脂血症所致，引起自发性血管内血栓，肾静脉血栓形成最常见。急性肾衰竭有效循环血量不足致肾血流量下降所致。50岁以上病人多见。并发症三、检查及诊断1、检查(1)尿液检查尿蛋白尿定性+++～++++，24小时尿蛋白定量测定3.5g/d(2)血液检查血清白蛋白低于30g/L(3)肾功能检查(4)肾B超检查(5)肾活检病理检查明确病理类型、指导治疗及判断预后2、诊断大量蛋白尿、低蛋白血症、水肿、高脂血症(排除继发性肾病综合征)四、治疗要点（一）一般治疗主要是休息＋饮食，具体见护理措施。（二）主要治疗1．糖皮质激素2．细胞毒药物3．环孢素（三）对症治疗利尿、减少尿蛋白、抗感染、防治血栓和栓塞。五、护理诊断及措施常用护理诊断•体液过多与低蛋白血症有关。•营养失调低于机体需要量与大量蛋白尿和胃肠道吸收障碍有关。•有感染的危险与营养不良和应用免疫抑制剂有关。护理目标•病人水肿程度减轻或消失•病人机体需要得到满足使营养状况改善•不发生感染。护理措施•体液过多饮食和生活护理（低盐饮食、半坐体位、限制活动）观察病情（水肿及伴随症状、腹围、出入量）遵医嘱应用利尿剂并观察疗效及不良反应（电解质紊乱）。用药护理免疫抑制治疗免疫抑制治疗使用的时机、剂量、疗程是治疗原发性肾病综合征的关键。糖皮质激素细胞毒药物环孢素A免疫抑制治疗--肾上腺糖皮质激素•抑制炎症与免疫反应（主要治疗）治疗原理：抗炎、抗免疫和改善肾小球通透性。应用原则：起始足量、缓慢减药、长期维持。病例选择：微小病变型肾病（疗效最好）。疗效观察：用药6-8W，尿蛋白减少或转（－）。完全缓解、部分缓解、无缓解。免疫抑制治疗--肾上腺糖皮质激素治疗要点激素敏感型：用药12W内NS缓解。用药激素依赖型：激素减量到一定程度即复发。激素抵抗型：激素治疗无效。免疫抑制治疗--细胞毒药物•环磷酰胺非首选和单独应用。与激素联合用于激素依赖型或激素无效型。环孢素A用于激素及细胞毒药物无效的难治性肾病综合征。激素与细胞毒药物的注意事项•1.观察疗效与副作用，肝肾毒性、高血压、高血钾等。•2.口服激素药物应在饭后服用。•3.长期服用者用补充钙和维生素D。•4.使用CTX时，让病人多饮水，加速药物从尿中排泄。•5.CTX可引起骨髓抑制、肝脏损害、出血性膀胱炎等，应提高警惕。防治并发症感染：应用敏感、强效且无肾毒性抗生素。血栓及栓塞：肝素、双嘧达莫或ASA。急性肾衰竭：血液或腹膜透析。•中药雷公藤多甙：减少尿蛋白，与激素合用。黄芪：减少尿蛋白。利尿剂注意事项•1.观察其效果及不良反应。•2.注意观察血容量变化而出现的症状。•3.注意初始利尿不能过猛，以免血容量不足。•4.少尿的病人慎用渗透性利尿剂。•5.输注血浆制品不可过多过频，以免损害肾功能，影响激素的疗效。护理措施--营养失调饮食护理和指导高热量、高维生素、优质蛋白、不饱和脂肪酸、低盐。定期检测有关项目血清蛋白、尿蛋白。肾病综合征饮食原则•高热量、多种维生素及微量元素、低脂低盐的饮食。•蛋白质：正常量的优质蛋白，每日每公斤体重1g；•热量：每日每公斤体重不少于30-35kcal；肾病综合征饮食原则•脂肪：少进富含饱和脂肪酸的食物，如动物油脂，多吃富含多聚不饱和脂肪酸的食物，如植物油和鱼油，以及富含可溶性纤维的食物，如燕麦、豆类等。•低盐：水肿时限制钠盐，高度水肿且少尿时要控制饮水。•补给多种维生素及微量元素。护理措施--预防感染密切观察病情（不同部位感染的症状和体征）加强护理（皮肤、口腔）预防交叉感染（环境卫生、减少探视、注意保暖）适当锻炼（增强抵抗力）。保健指导遵医嘱长期服药定期复诊避免劳累和感染加强营养适当体育锻炼病情变化及时就诊影响预后的因素：（1）病理类型：肾小球硬化及重度系膜增生性肾炎预后较差。（2）临床表现：大量蛋白尿、高血压及肾功能受损提示预后较差。（3）激素敏感性：敏感者预后较好，抵抗者预后差。（4）并发症：反复感染引起复发者预后差。•原发性肾病综合症主要表现为“三高一低”（大量蛋白尿、低白蛋白血症、高度水肿、高脂血症）。•治疗以激素、烷化剂、利尿为主。•护理主要是饮食、皮肤护理。•避免劳累和感染是最重要的健康教育内容。课堂小结