继发性高血压

继发性高血压病的鉴别诊断及治疗心血管中心四病区李琳前言继发性高血压是由明确的病因或疾病所导致,约占所有高血压的5%~10%,但随着诊断手段的不断提高,这一比例正在上升。若继发性高血压的病因得以明确,很多情况下通过特异性治疗措施可得以根治和改善。因而,继发性高血压关键在于识别和诊断。筛查线索以下线索提示有继发性高血压可能：⑴严重或顽固性高血压；⑵年轻时发病；⑶原来控制良好的高血压突然恶化；⑷突然发病；⑸合并周围血管病的高血压继发性高血压的特征起病在30岁以前或50岁以后重度高血压(超过180/110mmHg,10mmHg=1·33kPa)对通常有效的治疗反应差继发性高血压的临床表现伴原因不明低血钾,或应用利尿药后发生低血钾腹部血管杂音血压波动伴头痛、心动过速、出汗、震颤水肿、贫血等肾脏疾病表现打鼾、日间嗜睡、肥胖继发性高血压的特征明显靶器官损害高血压眼底分级2级以上(Keith-Wagener眼底分级法)血清肌酐增高或蛋白尿心脏增大或左心室肥厚内分泌激素(儿茶酚胺、醛固酮、肾素、皮质醇)活性异常常见原因1.睡眠呼吸暂停综合征8.甲状腺或甲状旁腺疾病2.药物相关性9.肾素瘤、生长激素瘤或泌乳素瘤3.慢性肾脏疾病和肾血管疾病10.糖尿病4.原发性醛固酮增多症11.女性避孕药性高血压5.先天性肾上腺皮质增生症12.代谢综合征6.长期糖皮质激素和库欣综合征13.主动脉缩窄7.嗜铬细胞瘤一、慢性肾脏疾病肾实质性高血压是最常见的继发性高血压。（以慢性肾小球肾炎最为常见，其它包括慢性肾盂肾炎、多囊肾、糖尿病肾病等。）病因一、慢性肾脏疾病以上疾病早期均有明显的肾脏病变的临床表现，在病程的中后期出现高血压，至终末期肾病阶段几乎均伴有高血压。临床表现一、慢性肾脏疾病应对所有高血压病人初诊时进行尿常规检查以筛查除外肾实质性高血压。体检时双侧上腹部如触及块状物，应疑为多囊肾，并作腹部超声检查，有助于明确诊断。测尿蛋白、红细胞和白细胞及血肌酐浓度等，有助于了解肾小球及肾小管功能。检查方法二、肾血管疾病肾血管性高血压是继发性高血压的第二位原因。国外肾动脉狭窄病人中75%是由动脉粥样硬化所致（尤其在老年人）。我国，大动脉炎是年轻人肾动脉狭窄的重要原因之一。纤维肌性发育不良在我国较少见。病因二、肾血管疾病突发的高血压尤其女性30岁以前（纤维肌性发育不良）或男性50岁以后（动脉粥样硬化），进展性或难治性高血压，腹部或肋脊角连续性或收缩期杂音，伴周围血管疾病，不能解释的或ACEI应用后的氮质血症，不能解释的低血钾症，以及单侧肾缩小1.5cm,此外还有动脉粥样硬化的易患因素等。临床表现二、肾血管疾病实验室检查有可能发现高肾素，低血钾。肾功能进行性减退和肾脏体积缩小是晚期病人的主要表现。超声肾动脉检查，增强螺旋CT，磁共振血管造影，数字减影，有助于诊断。肾动脉彩色多普勒超声检查，是敏感和特异性很高的无创筛查手段。肾动脉造影可确诊。检查方法三、嗜铬细胞瘤嗜铬细胞瘤是一种少见的继发性高血压，90%的嗜铬细胞瘤位于肾上腺髓质，右侧多于左侧，交感神经节和体内其他部位的嗜铬组织也可发生此病。肿瘤释放出大量儿茶酚胺，引起血压升高和代谢紊乱。病因三、嗜铬细胞瘤出现阵发性或持续性血压升高。血压波动明显，阵发性血压增高伴心动过速、头痛、恶心、出汗、四肢冰冷和麻木感，苍白等症状，对一般降压药物无效，或高血压伴血糖升高、代谢亢进等表现者均应怀疑及本病。临床表现三、嗜铬细胞瘤尿与血儿茶酚胺检测可明确是否存在儿茶酚胺分泌亢进。超声或CT检查可作出定位诊断。检查方法四、原发性醛固酮增多症病因为肾上腺皮质醛固酮瘤或增生所致的醛固酮分泌过多。病因四、原发性醛固酮增多症临床上以长期高血压伴顽固的低血钾为特征，可有肌无力、周期性麻痹、烦渴、多尿等。血压多为轻、中度增高。实验室检查有低血钾、高血钠、代谢性碱中毒、血浆肾素活性降低、尿醛固酮排泄增多等。临床表现四、原发性醛固酮增多症检测血钾水平作为筛查方法。停用影响肾素的药物（如-阻滞剂、ACEI等）后，血浆肾素活性显著低下（1ng/ml/h），且血浆醛固酮水平明显增高提示该病。二者比值大于50，高度提示原发性醛固酮增多症。CT/MRI检查有助于确定是腺瘤或增生。检查方法五、库欣综合征(Cushing’ssyndrome)本征由肾上腺皮质分泌过量糖皮质激素（主要为皮质醇）所致。病因五、库欣综合征(Cushing’ssyndrome)库欣综合征中的80%伴高血压。病人典型体型常提示此综合征。有向心性肥胖、满月脸、水牛背、皮肤紫纹、皮肤菲薄，痤疮等特征。皮质醇昼夜节律消失。24h尿游离皮质醇测定高于正常。小剂量地塞米松抑制试验呈现不抑制反应。临床表现五、库欣综合征(Cushing’ssyndrome)可靠指标是测定24小时尿游离皮质醇水平，110nmol/L（40ng）高度提示本病。皮质醇昼夜节律以及大小剂量地塞米松抑制试验亦有助于诊断。检查方法六、睡眠呼吸暂停综合征该病较常见,表现为睡眠中上呼吸道反复发生的机械性阻塞,因夜间缺氧的存在,交感神经兴奋,导致血压升高。已公认为该病是引起高血压的独立危险因素。病因六、睡眠呼吸暂停综合征睡眠呼吸暂停综合征患者常有打鼾、肥胖、嗜睡、早晨头痛，白天疲乏以及注意力难以集中、夜尿等临床表现。临床表现六、睡眠呼吸暂停综合征确定诊断需做睡眠呼吸监测，睡眠呼吸紊乱指数（AHI）≥5可诊断本症。检查方法七、药物诱发的高血压升高血压的药物有：甘草、口服避孕药、类固醇、非甾体抗炎药、可卡因、安非他明、促红细胞生成素和环孢菌素等。八、其他除以上重要的常见类型的继发性高血压外：主动脉缩窄、甲状腺功能亢进症等亦可引起高血压。治疗继发性高血压有明确的病因，治疗方法与原发性者完全不同。大多数嗜铬细胞瘤为良性，可作手术切除，效果好。约10％嗜铬细胞瘤为恶性，肿瘤切除后可有多处转移灶，用131I－MIBG可有一定疗效。ACE抑制剂对肾脏有保护作用，除降低血压外，还可减少蛋白尿，延缓肾功能恶化。肾动脉狭窄治疗包括手术、经皮肾动脉成形术（PTRA）和药物治疗。手术治疗包括血流重建术、肾移植术、肾切除术。经皮肾动脉成形术手术简便、疗效好，为首选治疗。不适宜上述治疗者只能用药物治疗以降低血压。大多数原发性醛固酮增多症是由单一肾上腺皮质腺瘤所致，手术切除是最好的治疗方法。对增生病例，可作肾上腺大部分切除术，但效果差，一般需用药物治疗。螺内酯是醛固酮节抗剂，可使血压降低，血钾升高，症状减轻。肾上腺解剖位置肾上腺肾上腺皮质髓质球状带：醛固酮（盐皮质激素）网状带：性激素（氮皮质激素）束状带：皮质醇（糖皮质激素）肾上腺素和去甲肾上腺素肾上腺左右各一，位于肾的上方，共同为肾筋膜和脂肪组织所包裹。左肾上腺呈半月形，右肾上腺为三角形。两侧共重10-15克。从侧面观察，肾实质分皮质和髓质两部分。肾上腺皮质较厚，位于表层，约占肾上腺的80%，从外往里可分为球状带、束状带和网状带三部分。临床病例患者，单春山，男，43岁，主因“发作性眩晕5年余”由门诊以“血压高原因待查”收入院。临床表现：患者5年前多在血压升高时出现头晕，血压最高可达240/170mmHg，伴视物旋转，无头痛，无恶心、呕吐、意识障碍，二便失禁等。近一年来发作较前频繁，多次查电解质示低钾高钠。既往：无特殊病史。入院查体：BP140/100mmHg，神志清楚，语言流利，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心界不大，心率70次/分，律整，二尖瓣区可闻及Ⅱ级收缩期吹风样杂音。双下肢无水肿。双巴氏征阴性。高血压及其危害中风冠心病心衰周围血管病变终末期肾病死亡率致残率BP谢谢