【截瘫的评定技术】

截瘫的评定技术吴介卿脊髓损伤脊髓的外观及比邻结构一、概述（一）定义脊髓损伤（spinalcordinjury,SCI）是指由于各种原因引起的脊髓结构与功能的损害，从而造成损伤水平以下运动、感觉、自主神经功能障碍。由于颈脊髓损伤而造成的四肢运动、感觉功能障碍，称为四肢瘫；胸段以下脊髓损伤造成下肢或躯干的瘫痪称为截瘫；根据损伤程度的轻重，分为不完全瘫痪和完全瘫痪。（二）病因脊髓损伤的原因多数是交通事故、高处坠落、运动损伤、工伤及暴力损伤等。根据致病因素不同可分为外伤性脊髓损伤和非外伤性脊髓损伤。1、外伤性脊髓损伤——分为间接外力作用和直接外力作用（1）间接外力作用由于交通事故、高空坠落及运动意外伤等，是造成脊柱、脊髓损伤的主要原因。（2）直接外力作用由于刀伤、枪弹伤直接贯穿脊髓可造成开放性脊髓损伤，石块或重物直接打击腰背部，造成脊柱骨折而损伤脊髓。2、非外伤性脊髓损伤1.发育性疾病：如先天性脊柱侧弯、脊椎裂等。2.血管性疾病：如血管性动脉炎、脊髓血栓性静脉炎，动、静脉畸形等。3.感染性疾病：如脊柱结核、横惯性脊髓炎、脊髓前角灰质炎等。4.退行性疾病：如肌萎缩性侧索硬化、脊髓空洞症等。5.肿瘤：如原发性脑（脊）膜瘤、神经胶质瘤、神经纤维瘤、多发性骨髓瘤等。而继发性肺癌、前列腺癌等转移瘤造成脊髓损伤的发生率也有增加。（三）临床表现与诊断临床表现：•肢体瘫痪•感觉障碍•运动障碍•反射障碍•大小便功能障碍•性功能障碍（三）临床表现与诊断•C4以上的脊髓完全横断时，患者可出现呼吸肌（膈肌、肋间肌和斜方肌）瘫痪；C4~C6平面损伤时表现为四肢瘫痪；C7~T1以下脊髓损伤表现为双下肢瘫痪（截瘫）。•损伤平面越高越接近中枢性瘫痪表现，损伤平面越低越接近外周性瘫痪表现。•高位截瘫损伤患者易出现血压偏低、心率减慢、体温不升，损伤平面以下寒战、立毛和出汗反射均消失等。•脊髓损伤一般根据病因、临床表现，结合影像学检查即可作出诊断。脊髓的主要功能是大脑皮层对运动、感觉和括约肌三种功能控制，感觉的传入和大小便的控制，截瘫是以主动运动功能障碍为主。一些学者将截瘫病人运动功能障碍的程度分为四级，便于观察治疗中截瘫的发展和治疗后的效果。Ⅰ级：病人步行正常、自觉下肢有力、检查有或无踢阵挛，跖伸病理性反射阳性。Ⅱ级：病人行走时肌肉紧张痉挛、无力、动作不协调。需要或不需要扶拐能行走，检查肢体有痉挛性轻瘫。Ⅲ级：下肢肌无力不能行走，病人被迫卧床。检查呈现伸直型截瘫，约50%病例知觉障碍。Ⅳ级：病人出现屈曲型痉挛截瘫，50%以上病人知觉障碍，常有褥疮，或更有括约肌功能障碍，将软瘫也包括在内。2、脊髓损伤后综合征1．前索综合征（anteriorcordsyndrome）:脊髓前部损伤,表现为损伤平面以下运动和痛温觉消失。由于脊髓后柱无损伤，而本体感觉存在。2．后索综合征(posteriorcordsyndrome):脊髓后部损伤,表现损伤平面以下的本体感觉丧失，而运动和痛温觉存在。多见于椎板骨折伤员。3．半切综合征(Brown-Sequard‘sSymdrome)：脊髓半侧损伤，表现损伤平面以下的对侧痛温觉消失，同侧的本体感觉和运动丧失。4．中央索综合征（centralcordsyndrome）:颈髓损伤时多见。上肢运动丧失，但下肢运动功能存在或上肢运动功能丧失明显比下肢严重。损伤平面的腱反射消失而损伤平面以下的腱反射亢进。5、圆锥损伤综合症：脊髓圆锥和椎管内腰段脊神经损害，两下肢多无明显运动障碍，肛门与会阴部有鞍状感觉障碍，性功能障碍（阳痿或射精不能）；大小便失禁或潴留，肛门等反射消失。偶尔可以保留球-肛门反射和排尿反射。6、马尾综合症：椎管内腰骶神经损害，特点是下肢不对称性损伤明显，临床表现除相应的运动或感觉障碍外，无反射性膀胱及肠道运动障碍，下肢功能包括反射活动的丧失。马尾的性质实际上是周围神经，预后较好。ACB前索综合征（anteriorcordsyndrome)后索综合征（posteriorcordsyndrome)半切综合征中央索综合征（centralcordsyndrome)中央索综合征（centralcordsyndrome)脊髓圆锥综合症上圆锥综合症(L4-S2)相对少见。与圆锥综合症相反，在这个综合症中，病变的高度可确定产生轻瘫还是驰缓性瘫。髋关节的外旋和背屈（直腿抬高）、膝关节可能屈曲（L4、S2)以及踝关节与趾关节的屈曲和伸展（L4、S2)可减低或丧失。跟腱反射消失，但膝反射保留。膀胱和直肠仅能通过反射排空。尽管性能力丧失，但偶可有阴茎勃起。偶尔也可以保留骶段反射。圆锥综合症（S3-C）也很少见，胸腰段损伤，L1暴烈性骨折可造成圆锥损伤，亦可造成脊髓和神经根损伤。马尾神经损伤综合征•各种原因使马尾神经损害,临床出现鞍区感觉、括约肌功能、性功能三大障碍为主的征侯群,称为马尾神经综合征。•形成的原因较多,常见的有急性椎间盘突出、腰部暴力按摩、腰部外伤、手术等,急性发病因素引起马尾神经的急性损害。神经管内腰骶神经根损伤,膀胱和直肠失禁，下肢反射消失。患者两侧皮肤感觉对称或不对称，大、小腿后方、足部和会阴鞍区皮肤感觉减退或消失，双下肢不对称性瘫痪瘫痪呈弛缓性，患者行走正常或呈摇摆步态。脊髓圆锥综合征VS马尾综合征脊髓圆锥综合征•中枢性•感觉分离•反射+/-•运动：痉挛/迟缓•对称性：对称•膀胱：反射/自律性膀胱•自发痛：多无或会阴臀部•性功能：保留/丧失•预后：不能再生马尾综合征周围性感觉丧失反射-运动：迟缓对称/不对称自律性膀胱自发痛：双下肢剧痛性功能：减退/丧失预后：可再生二、康复评定技术1、损伤平面的检查方法运动损伤平面和感觉损伤平面是通过检查关键性肌肉的徒手肌力和关键性感觉点的痛觉（针刺）和轻触觉来确定。美国脊髓损伤学会（ASIA）根据神经支配的特点，选择10块关键性肌肉和28个关键性感觉点，通过对这些肌肉和感觉点的检查，可迅速确定脊髓损伤水平。（一）脊髓损伤水平的评定脊髓损伤水平的评定以运动为准（3级以上肌力）以感觉为准C2锁骨上窝C3锁骨上窝C4隔肌（肩锁关节顶部）C5肘屈肌（肱二头肌各肱桡肌）C6腕伸肌（腕桡侧伸肌长及短头）C7肘伸肌（肱三头肌）C8中指末节指屈肌（指伸屈肌）T1小指外展肌T2腋窝顶部T3第3肋间隙T4第4肋间隙，或平乳头连线T5第5肋间隙（在T4、T6之间）T6剑突脊髓损伤水平的评定以运动为准（3级以上肌力）以感觉为准T7第7肋间隙（在T6、T8之间）T8第8肋间隙（在T6、T10之间）T9第9肋间隙（在T8、T10之间）T10脐T11第11肋间隙（在T10、T12之间）L1T12～L2距离的一半（L2在股前之中点上）L2髋屈肌（髂腰肌）L3膝伸肌（股四头肌）L4踝背屈肌（胫前肌）L5拇长伸肌S1踝跖屈肌（腓肠肌）S2膕窝中点S3坐骨结节S4～5肛周区运动功能评分肛门指检感觉：测试肛门外括约肌。感觉分级为存在或缺失（即在病人的图上记录有或无）。用于判定损伤是完全性还是不完全性。运动：检查肛门括约肌，以肛门指检感觉括约肌收缩，评定分级为存在或缺失（即在图上填有或无），这一检查只用于判断是否为完全性损伤。感觉检查感觉检查必查项目：感觉检查包括身体两侧各自的28个皮区关键点。每个关键点要检查2种感觉，即针刺觉和轻触觉，并按3个等级分别评定打分。即：①0＝缺失；②1=障碍（部分障碍或感觉改变，包括感觉过敏）；③2=正常；④NT＝无法检查。针刺觉检查常用一次性安全针。轻触觉检查用棉花。在针刺觉检查时，不能区别钝性和锐性刺激的感觉应评为0级。两侧感觉关键点的检查部位如下（见图）。除对这些两侧关键点的检查外，还要求检查者作肛门指检测试肛门外括约肌。感觉分级为存在或缺失（即在病人的图上记录有或无）。该检查用于判定损伤是完全性还是不完全性。（二）脊髓损伤程度的评定ASIA残损指数•A=完全损伤：骶段（S4~S5）无任何运动、感觉功能保留。•B=不完全损伤：脊髓功能损伤平面以下至骶段（S4~S5）无运动功能而有感觉的残留。•C=不完全损伤：脊髓损伤平面以下，有运动功能保留，但大多数关键肌在的肌力＜3级。•D=不完全损伤：脊髓损伤平面以下，有运动功能保留，且大多数关键肌肌力≥3级。•E=正常：运动、感觉功能正常。（三）ADL能力的评定1、改良Barthel指数日常活动项目独立部分独立，需部分帮助需极大帮助完全不能独立进食1050洗澡50修饰（洗脸，刷牙、刮脸、梳头）50穿衣（包括系鞋带等）1050控制大便105偶尔失控0（失控）控制小便105偶尔失控0（失控）用厕（包括拭净，整理衣裤，冲水）1050床椅转移151050平地行走45m15105（需轮椅）0上下楼梯1050表中各内容的评分采用0、1、2、3、4分的5级制，每项最高得分为4分，但由于各项的重要性不同，需将得分乘以或除以权重系数，方得出表中的分值，其权重方法如下表：3、功能独立性测量（FIM）为充分反映脊髓损伤对患者个人生活和社会活动能力的影响及评价各种康复治疗措施的实际效果，采用功能独立性评定（FIM）标准是必要的。FIM的运动项目共13项，包括：①自身管理：有进食、梳洗、洗澡、穿脱上衣、穿脱下衣、上厕所6项；②排泄控制：有排尿管理、排便管理2项；③转移：有床、椅、轮椅，入厕，入浴盆、淋浴室3项；④行进：有步行/轮椅、上下楼2项。FIM的认知项目共5项，包括：①交流：有理解和表达2项；②社会认知：有社会往来、解决问题和记忆3项。4、性功能障碍评定（1）男性性功能障碍：颈髓和胸髓损伤患者多数均可有勃起。具有勃起能力的患者76％在伤后6个月内恢复，其余均在1年内恢复。其中23％可以成功进行性交，10％可以射精。5％具有生育能力。1）检查有无精神心理性勃起的可能2）检查有无触摸性勃起的可能3）检查有无性高潮体验的可能4）女性性功能障碍（2）女性性功能障碍：脊髓损伤对女性患者的生育无影响，月经一般在1年内恢复正常。女性患者在生殖器感觉丧失后，性敏感区趋向于转移到其他部位，仍然足以刺激产生性高潮。外生殖器在T12以上水平可以有反射性分泌，L1以下可以有心理性分泌。尽管分泌量可能有所减少，但性交活动一般没有重大影响。（四）脊髓损伤平面的康复治疗效果评定其他评定（五）肌力评定、关节活动度评定（六）步行恢复能力预测1.方法和标准评测髋屈肌、髋伸肌、髋外展肌、膝伸肌、膝屈肌5组肌群的肌力。2.评分要求0分：无；1分：差；2分：尚可；3分：良；4分：正常。最高20分。3.预后判断AMI6分，有可能步行；AMI6~8分，需要在KAFO支具以及双拐帮助下行直；AMI≥12分，社区内行走。（七）痉挛评定肌肉痉挛一般在损伤后3~6周开始发生，6~12个月左右达到高峰。常见诱因是膀胱充盈或感染、结石、尿路阻塞、压疮以及机体的其他感染或损伤。痉挛的评定方法可采用改良Ashworth评定量表。