脑卒中康复评定概述

脑卒中康复评定概述郭友华康复的流程全面的入院患者的康复程序，是指患者住院期间的每天24小时之内，经过住院医师整合了各种治疗方法，形成的一个协调的、全面的医疗康复服务计划，见下表医生诊查、开处方入院初期评价初期评价会议康复治疗中期评价会议继续治疗末期评价会议复归社会康复工作的流程图★在临床检查的基础上,对伤,残,病患者的功能状况进行客观的定性和/或定量的描述(评价),并对结果作出合理解释的过程★是为了准确地评定功能障碍的性质、部位、范围、严重程度、发展趋势、预后和转归，为康复治疗计划打下牢固的科学基础，并且至少在治疗的前、中、后各进行一次，根据评定的结果，制定、修改治疗计划和对康复治疗效果作出客观的评价。康复评定1、对患者的身体功能、家庭状况、社会环境等材料进行收集，掌握患者障碍的内容；2、对患者的身体功能及残存能力进行量化；3、分析患者障碍程度与正常标准的差别；4、为制订康复治疗方案提供依据；5、对判定康复治疗效果提供客观指标；6、为残疾等级的划分提出标准，为回归社会的目标提供依据。评定目的康复医疗始于评定，止于评定。可以说脑卒中康复评定内容包括以下七大方面运动功能感觉功能言语、吞咽功能认知功能心理功能日常生活能力社会参与能力一、运动功能评定运动障碍是由于上运动神经元受损，使运动系统失去其高位中枢的控制，从而使原始的、被抑制的、皮层以下中枢的运动反射释放，引起运动模式异常表现为肌张力增高，甚至痉挛，肌群间协调紊乱，出现异常的反射活动，即协同运动、联合反应和紧张性反射等脊髓水平的原始的运动形式。评定包括：肌力、肌张力、随意性、协调性、平衡能力和步态等几个方面的内容。1、肌力评定常采用徒手肌力检查的Lovett六级分级法尽管在脑卒中患者运动功能评定中不太适合，因为上运动神经元损伤时，患者很难在规定的体位下做单关节的随意运动（特别是抗重力肌的拮抗肌）。肌力分级标准级别标准0无可测知的肌肉收缩1有轻微收缩，但不能引起关节运动2在减重状态下可作关节全范围运动3能抗重力作关节全范围运动，但不能抗阻力4能抗重力，抗一定阻力作关节全范围运动5能抗重力，抗充分阻力作关节全范围运动肌力补充分级法0没有可以测到的肌肉收缩。1有轻微的肌肉收缩，但关节没有的运动。1+有比较强的肌肉收缩，但关节没有关节运动。2－去除重力时关节能完成大部分范围活动(ROM＞50%)。2＋去除重力时关节完成全范围活动，同时，抗重力时可以完成小部分范围的活动(ROM≤50%）。3－抗重力时关节不能完成全范围运动(ROM＞50%)。3+抗重力时关节能完成全范围活动，同时，抗较小阻力时关节能完成部分范围活动(ROM≤50%）。4－抗部分阻力时关节能完成大部分范围活动(ROM＞50%)。4＋抗充分阻力时关节能完成小部分活动范围(ROM≤50%）5-抗充分阻力时关节能完成大部分活动范围(ROM＞50%)。5抗充分阻力时关节能完成最大活动范围(ROM100%)。传统方法：测量肌肉力量电子肌力测试仪:测量肌肉力量等速测试仪：关节活动肌肉力量定量测试传统方法：测试手部肌肉力量2、肌张力评定肌张力是指被动活动肢体或按压肌肉时所感觉到的阻力，为一种主观感受。这种阻力的产生可来自于：1.组织的物理特性2.肌肉或结缔组织内部的弹性3.反射性肌肉收缩。由于肌肉大部分情况下都是协同作用，因此，临床上所指的姿势张力是指身体不同部位表现出来的整体张力。肌张力临床分级级别肌张力标准0软瘫被动活动肢体没有反应1低张力被动活动肢体没有反应减弱2正常被动活动肢体没有反应正常3轻、中度增高被动活动肢体有阻力反应4重度增高被动活动肢体有持续性阻力反应改良Ashworth量表是应用最多的痉挛评定量表，将肌张力分为0～4级。具有良好的信度和效度。但仅涉及肌张力的检查，而忽略了神经反射的检查，近年来文献报告其作为上肢痉挛的评定信度及效度较好。改良Ashworth痉挛量表（ModifiedAshworthScale，MAS）0肌张力不增加，被动活动患侧肢体在整个范围内均无阻力1肌张力稍增加，被动活动患侧肢体到终末端时有轻微的阻力1+肌张力稍增加，被动活动患侧肢体时在前1/2ROM中有轻微的“卡住”感觉，后1/2ROM中有轻微的阻力2肌张力轻度增加，被动活动患侧肢体在大部分ROM内均有阻力，但仍可以活动3肌张力中度增加，被动活动患侧肢体在整个ROM内均有阻力，活动比较困难4肌张力高度增加，患侧肢体僵硬，阻力很大，被动活动十分困难BohannonRW,SmithMB.InterraterreliabilityofamodifiedAshworthScaleofmusclespasticdity.PhysTher1987,67:206-207.综合痉挛量表由加拿大学者Levin和Hui-Chan于20世纪90年代提出，包括跟腱反射、踝阵挛、踝跖屈肌张力三项检查，涉及肌张力及神经反射，正常人总分16分，0～6分无痉挛；7～9分轻度痉挛；10～12分中度痉挛；13～16分重度痉挛。文献报告其作为下肢痉挛的评定信度及效度较好。综合痉挛量表（CompositeSpasticityScale，CSS）腱反射0分：无反射1分：反射减弱2分：反射正常3分：反射活跃4分：反射亢进肌张力0分：无阻力2分：阻力降低4分：正常阻力6分：阻力轻到中度增加8分：阻力重度增加阵挛1分：无阵挛2分：阵挛1-2次3分：阵挛2次以上4分：阵挛持续超过30秒结果判断0-6分:无痉挛;7-9分:轻度痉挛；10-12分:中度痉挛；13-16分:重度痉挛1.燕铁斌，许云影.综合痉挛量表的信度研究.中国康复医学杂志，2002，17，263-265.2.燕铁斌.临床痉挛指数：痉挛的综合临床评定.现代康复，2000，4：88-91.髋内收肌群肌张力评定（AdductorToneRating)0.肌张力不增加1.肌张力增加，髋关节在一个人的帮助下很容易外展到45°2.髋关节在一个人的帮助下稍许用力可以外展到45°3.髋关节在一个人的帮助下中度用力可以外展到45°4.需要2个人才能将髋关节外展到45°SnowBJ,TsuiJKC,BhartMH,etal.Treatmentofspasticitywithbotulimumtoxin:adoubleblindstudy.AnnNeurol,1990,28:512-515.3、协调性评定协调是指人体产生平滑、准确、有控制的运动的能力，运动的质量，应包括按照一定的方向和节奏，采用适当的力量和速度，达到准确的目标等几个方面，协调与平衡密切相关1）指鼻试验常用于上肢的协调性检查。患者用自己的示指，先接触自己的鼻尖，再去接触检查者的示指。检查者通过改变自己示指的位置，来评定患者再不同平面内完成该试验的能力。2）跟-膝-胫试验常用于下肢的协调性检查。患者仰卧，抬起一侧下肢，先将足跟放在对侧下肢的膝盖上，再沿胫骨前缘向下推移。4、平衡能力评定平衡是指人体所处的一种姿势或稳定状态以及不论处于何种位置，当运动或受到外力作用时，能自动地调整并维持姿势地能力。评定平衡的目的是了解患者有无平衡障碍以及是否需要必要的治疗。主要评定患者能否做到以下几点：（1）静止状态下：在不同体位均能保持平衡，睁、闭眼时能维持姿势稳定，在一定时间内能对外界变化做出必要的姿势调整反应。（2）运动状态下：能精确地完成运动，并能完成不同速度的运动，运动后能回到初始位置，或能保持新的平衡。（3）动态支撑面内：当支撑面移动时能保持平衡。Berg平衡量表具有较好地信度和效度，既可以评定患者在静态和动态状态下的平衡功能，也可以用来预测正常情况下摔倒的可能性，共14个项目，满分56分，低于40分表明有摔倒的可能性。项目:年月日年月日年月日1.由坐到站2.独立站立3.独立坐4.由站到坐5.床-椅转移6.闭眼站立7.双足并拢站立8.站立位上肢前伸9.站立位地上拾物10.转身向后看11.转身一周12.双足交替踏台阶13.双足前后站立14.单腿站立平衡器械评定RombergTestSOURCE:PattyJ.Haybach,MS,RN传统方法：Rombergtest平衡测试仪正常脑卒中(左侧偏瘫)脑卒中（右侧偏瘫）5、步态分析步态是指人体在行走时的姿势，是人体通过髋、膝、踝、足趾的一系列连续活动使身体沿着一定方向移动的过程。步态分析是利用力学概念和已掌握的人体解剖、生理学知识对人体行走功能的状态进行客观的定性和/或定量分析，为康复治疗提供有益的指导。1）观察法：为一种定性分析方法，通过患者按习惯的方式来回行走，检查者从不同方向（正、背、侧面）观察，注意全身姿势和下肢各关节的活动，通过简要描述的方式或检查表记录存在的问题，如偏瘫步态分析记录表评价第一次第二次第三次第四次第五次检查时间（年月日）支撑期踝关节全脚掌同时着地足尖先着地内翻（支撑初期）内翻（全支撑期）足跟先着地（几乎正常）膝关节折膝轻度膝反张中、重度膝反张稍屈曲位稳定正常髋关节躯干前倾1、外旋2、内旋3、外展4、内收稳定，几乎正常摆动期踝关节足下垂内翻过度屈曲旋转（内、外）膝关节屈曲不充分膝驰缓过度屈曲几乎正常髋关节划圈髋上提僵直外旋（摆动初期）外旋（全摆动期）1、内旋2、外展3、内收过度屈曲几乎正常临床常见异常步态肌痉挛步态肌无力步态关节强直步态蹒跚步态慌张步态肌痉挛步态:偏瘫步态原因患足下垂内翻下肢外旋或内旋膝不能屈曲表现摆动腿向前迈步时患腿常经外侧回旋向前，故又称回旋步或划圈步上肢常出现屈曲内收，停止摆动肌痉挛步态：截瘫步态又称交叉步或剪刀步原因下肢内收肌痉挛表现步行时双侧髋内收双膝互相摩擦步态不稳肌无力步态：臀大肌无力原因伸髋肌群无力表现行走时躯干用力后仰重力线通过髋关节后方以维持被动伸髋，并控制躯干的惯性向前形成仰胸凸肚的姿态肌无力步态：臀中肌无力原因髋外展肌群无力不能维持髋的侧向稳定表现上身向患侧弯曲，重力线通过髋关节的外侧依靠内收肌来保持侧方稳定，并防止对侧髋下沉，带动对侧下肢摆动如果双侧臀中肌均无力，步行时上身左右摇摆，形如鸭子走步，又称鸭步肌无力步态：股四头肌无力原因伸膝肌无力表现患腿在支撑期不能保持伸膝稳定上身前倾，重力线通过膝关节的前方，使膝被动伸直有时，病人通过稍屈髋来加强臀肌及股后肌群的张力，使股骨下端后摆，帮助被动伸膝如果同时合并伸髋肌无力，病人则需要俯身向前，用手按压大腿使膝伸直肌无力步态：胫前肌无力原因踝背伸肌无力表现足下垂摆动期增加屈髋和屈膝以防止足尖拖地又称跨门槛步或跨栏步关节强直步态原因下肢各关节挛缩强直表现髋关节屈曲挛缩时出现代偿性骨盆前倾，腰椎过伸，步长缩短膝关节屈曲挛缩超过30°时可出现短腿步态膝伸直挛缩时摆动期患腿外展或同侧骨盆上提，以防足趾拖地踝跖屈挛缩时足跟不能着地，摆动期常增加屈髋，屈膝来代偿其它蹒跚步态小脑共济失调，步行摇晃不稳，不能走直线，状如醉汉，又称酩酊步慌张步态帕金森病或基底节病变时，步态短而快，并出现阵发性加速，不能随意停止或转向，上肢摆动缩小或停止，称慌张步态或前冲步态帕金森病2）测量法：常用足印法，即用滑石粉或墨水使患者行走时能在规定走道上或地面铺的白纸上留下足印。测试距离至少6米，每侧足不少于3个连续足印，以便分析左右两侧各步态参数3）实验室步态分析包括运动学分析和动力学分析，因所需设备昂贵、分析过程复杂，多用于科研，很少用于临床。步态分析系统体表肌电图摄像机测力板（台）标记物（球）步态分析步态实验室步态周期中的关节活动步态周期中的肌电活动6、Brunnstrom运动分期为临床上应用最早的脑卒中运动功能半定量评估方法，包括躯干、四肢、步态等方面的内容，它按照运动恢复的六阶段，评价运动功能，评估全面、细致，既评估患侧，也评估健侧，便于比较，它将运动功能的恢复分为Ⅰ-Ⅵ阶段。周围性瘫痪（量的变化）12345正常（Ⅵ）及时正确的康复治疗驰缓（Ⅰ）痉挛（Ⅱ）联带运动（Ⅲ）部分分离运动（Ⅳ）分离运动（Ⅴ）中枢性瘫痪（质的变化）阶段肩臂手下肢I无任何运动无任何运动无任何运动II仅出现协同运动模式仅有极细