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血液透析患者高血压诊治探讨解放军四六四医院刘键血液净化中心内容透析患者高血压治疗的重要性透析患者高血压治疗方法临床诊治体会经验总结1234透析患者高血压流行病学调查5高血压用药询证医学资料透析患者高血压流行病学调查中国人民解放军肾脏病专业协作组对全国28个省市自治区的44家医院血液透析患者的流行病学调查显示，血液透析患者中高血压的比率达81.51%。这一比例远远高于普通人高血压的发生率。0102030405060708090高血压发生率透析患者普通人群中国血液净化2005.05透析患者的主要死亡原因心脑血管53%其它21%感染11%不确定10%恶性肿瘤5%（HEMOstudy）高血压对透析患者的危害研究证实：高血压是透析患者心血管并发症发病率和死亡率增加的独立影响因子。血压变异性（BPV）：一定时间内血压的变异程度增加，尤其是清晨高血压会显著增加心脑血管事件风险高血压是心脑血管病第一危险因素血压控制的重要性因此，控制透析患者血压=延长患者生存时间、降低死亡率、提高患者生活质量。透析患者高血压发生机制水钠潴留肾素-血管紧张素系统紊乱交感神经系统兴奋性增强依赖内皮细胞的血管扩张作用受限毒素血症（非对称性二甲基精氨酸，同型半胱氨酸）EPO的副作用继发性甲状旁腺功能亢进钠摄入/透析液钠浓度过高透析患者高血压治疗策略透析患者的高血压与原发性高血压有所不同至关重要的环节——降压药降压药种类利尿剂α-阻滞剂β-阻滞剂钙拮抗剂ACEIARB理想的降压药1、降压效果好；2、平稳降压，控制血压变异性（BPV），降低心血管事件发生率。3、不良反应、副作用小，服药方便；4、不影响血糖、血脂代谢；5、不影响生活质量。临床诊治体会我们中心共有血液透析患者110余人，其中发生高血压的占85%。我们对高血压药物的选择以长效、稳定、联合、依从性好、不易被透析清除为基本原则联合用药的占86%联合用药最多的是CCB+ACEI或ARB循证医学资料强调首选药物的降压观念已经过时，因为大多数患者都需要2种或更多的药物使血压达标慢性肾病高血压患者，为了达到目标血压，需要联合使用多种降压药物需要联合用药方案2007ESC/ESH高血压指南K/DOQI慢性肾病高血压和降压药物指南AmJKidneyDis2004;43(5Suppl1):S1-290.JournalofHypertension2007,25:1105–1187.降压药物的联合应用噻嗪类利尿剂ARBACEIα-阻滞剂β-阻滞剂钙拮抗剂降压药对血压变异性的控制ASCOT研究显示，与阿替洛尔+噻嗪类利尿剂相比，氨氯地平+培哚普利可更好的控制血压变异性（BPV）氨氯地平组可以通过改善血压变异性（BPV），降低脑卒中与冠心病的发生率1%VS.安慰剂VS.ACEIVS.ARBVS.利尿剂/β受体阻滞剂荟萃分析:PREVENT(n=825)/CAMELOT(n=1318)/IDNT(n=1136)冠心病事件发生危险降低(%)荟萃分析:IDNT(n=1146)/VALUE(n=15245)荟萃分析:ALLHAT(n=18102)/CAMELOT(n=1336)荟萃分析:ALLHAT(n=18102)/CAMELOT(n=1336)FranzH.Messerlietal.Hypertension.2006;48:359-361.4%P=0.26P=0.89P=0.00918%P=0.03131%络活喜减少冠心病事件与ACEI类似并非所有CCB都会带来心血管获益WilliamJ.Elliottetal.Circulation2006;113:2763-2772冠心病的相对风险比CCB与对照药物收缩压差值(mmHg)ACTIONNORDILINSIGHTSTOP-2-ASTOP-2-CALLHAT-AALLHAT-DINVESTCONVINCEASCOTVALUESyst-EurSyst-ChinaIDNT-pboIDNT-Irbe-50510150.500.751.001.251.50降压未降低心血管病风险27项临床研究的回归分析透析过程中药物的清除药物名称透析清除率阿替洛尔75%索他洛尔50%雷米普利30%赖诺普利50%氨氯地平不清除患者在治疗期间出现明显的血压升高，必须考虑到透析对降压药物的清除这个因素，并相应的调整降压药物的种类和用量总结1、当前的发展趋势：慢性肾功能不全透析患者日益增多。除了透析充分性以外，透析患者的生存时间、生活质量也逐步提高。2、需关注的重要环节：重视高血压、研究高血压、控制高血压。3、我们要达到的目标：提高患者生活质量，降低死亡率。4、我们实现的方法：高度个体化治疗方案，合理使用降压药。平稳降压保护肾脏关注心脏!