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呼吸系统常见疾病诊疗常规及技术操作规范医院呼吸内科（二O一八年十二月）目录目录...................................................................................1呼吸系统常见疾病诊疗常规...............................................................2第一章急性上呼吸道感染...................................................................2第二章慢性阻塞性肺疾病..................................................................3第三章支气管哮喘........................................................................6第四节肺炎..........................................................................7第五章肺部真菌感染.....................................................................10第六章肺脓肿.......................................................................12第七章肺结核.......................................................................14第八章弥漫性肺间质疾病.................................................................18第九章原发性支气管肺癌.................................................................21第十章肺栓塞.......................................................................23第十一章胸腔积液.......................................................................26第十二章自发性气胸.....................................................................28第十三章呼吸衰竭.......................................................................31第十四章成人呼吸窘迫综合征.............................................................33第十五章咯血........................................................................34呼吸内科技术操作常规......................................................................37第一章氧疗.............................................................................37第二章机械通气..........................................................................41第三章胸腔穿刺术........................................................................45第四章胸腔插管引流......................................................................46第五章胸腔内给药........................................................................47第六章肺功能检查........................................................................48第七章经皮肺穿刺活检术..................................................................51第八章纤维支气管镜检查术................................................................53第九章胸膜穿刺活检术....................................................................57第十章胸腔穿刺置管术（中心静脉导管行胸腔穿刺术）........................................59呼吸系统常见疾病诊疗常规第一章急性上呼吸道感染[病史采集]1．诱因：受凉、劳累。2．症状：（1）全身症状：畏寒、发热、头痛、疲乏等。（2）局部症状：鼻卡他症状－－喷嚏、流涕（初为浆液性，后为混浊脓性）和鼻塞，咽、喉卡他症状——咽干、咽痒、灼热感和声音嘶哑，干咳或胸骨后疼痛等。[物理检查]1．全身检查：体温、脉搏、呼吸、血压、神志、体位、皮疹以及全身系统检查。2．专科检查：（1）鼻、咽腔粘膜。（2）扁桃体。（3）喉部。（4）颌下淋巴结。[辅助检查]1．血象：白细胞计数及分类。2．病毒分离和病毒抗体检测。3．细菌培养。[诊断要点]1．病史：起病多较急，但是预后良好，一般于5～7日痊愈；2．症状和体征：仅表现上呼吸道卡他症状和鼻、咽腔充血水肿及分泌物；扁桃体肿大充血，表面可见黄色点状脓性分泌物；喉部水肿以及颌下淋巴结肿大、压痛等体征。3．实验室检查：周围血在病毒感染时白细胞计数正常或偏低，淋巴细胞比值升高；细菌感染时白细胞计数增高，中性粒细胞比值升高，并有核左移。病毒分离及病毒抗体检测、细菌培养阳性可作出病因诊断。[鉴别诊断]1．流行性感冒。2．过敏性鼻炎。3．早期具有上呼吸道感染相似症状的急性传染病如麻疹、流行性脑脊髓膜炎、脑炎、伤寒、斑疹伤寒等。4．奋森咽峡炎。[治疗原则]1．一般治疗：多饮水，摄入富含维生素饮食，适当休息。2．抗感染治疗：可用吗啉双呱～，tid口服，金刚烷胺，bid口服，三氮唑核苷10～15mg/kg/d分2次，肌注或用10％葡萄糖溶液稀释成1mg/ml，缓慢滴注，以及板兰根冲剂、抗病毒口服液、双黄连针剂等清热解毒剂抗病毒，但治疗效果不肯定。细菌感染可用青霉素，麦迪霉素或磺胺类药物。3．对症治疗：头痛、发热可口服阿司匹林，消炎痛，去痛片等。咽痛可用六神丸，喉症消炎丸，溶菌酶片等。第二章慢性阻塞性肺疾病[病史采集]1．症状:咳嗽、咳痰、气短、喘息。2．个人及职业史：长期吸烟，吸入粉尘，烟雾或有害气体。3．急性发作：气促加剧，痰量增加，痰脓性程度增加。注意其严重程度，发作频度。[物理检查]1．肺部过度充气：桶状胸，心浊音量缩小，呼吸音降低。2．气流受阻：呼吸频率增快，辅助呼吸肌运动，肋缘矛盾运动，缩唇呼吸，呼气相延长。3．呼吸衰竭：紫绀，震颤，体表静脉充盈。4．右心衰竭：心尖抬举活动，颈静脉怒张，外周水肿。5．细湿罗音：在慢性阻塞性肺疾患病人经常听到，并不一定意味着感染。[辅助检查]1．肺功能：确定有无阻塞性通气功能障碍以及其可逆程度。2．胸片：肺纹理增加，紊乱等非持异性改变外，主要为肺气肿改变。肺野透明度增加，横膈位置低平胸腔前后径增大。并发肺动脉高压和肺心病者，除右心增大Ｘ征象外，还可有肺动脉园锥膨隆，肺门血管影扩大，右下肺动脉增宽等改变。3．动脉血气分析：可有低氧血症和二氧化碳储留。4．痰检查：严重急性发作时需作痰病原学检查。5．血常规检查：部分病人可有继发性红细胞增多。[诊断要点]1．慢性咳嗽，咳痰至少每年3个月，连续2年以上。2．肺功能检查显示有阻塞性通气功能障碍。3．胸部Ｘ线：肺纹理增多或/和肺气肿改变，并排除可引起慢性咳嗽的其他病变。[鉴别诊断]1．与其他能引起慢性咳嗽的疾病，如支气管扩张，肺结核，肺癌，矽肺或其他尘肺相鉴别。2．有喘息者应与支气管哮喘鉴别。但有些COPD患者可合并哮喘或支气管哮喘合并慢性支气管炎。[治疗原则]1．停止吸烟，避免或防止粉尘、烟雾或有害气体吸入。2．支气管扩张剂：注意教会病人正确使用吸入支气管舒剂，疗效欠佳的重要原因之一是吸入技术不正确。（1）β-受体激动剂：沙丁胺醇或间羟舒喘宁定量吸入剂100～200ug，或雾化剂～5mg吸入，每天3～4次。主要副作用是大剂量时可引起肌肉颤震或低血钾。（2）茶碱类药：缓释型茶硷，如舒弗美～次，每12小时1次。应作血药浓度监测，理想范围为10～20ug/l。要注意老年人持续发热，心力衰竭和肝功能障碍者，同时应用西米替丁，大环内酯类抗生素，氟喹诺酮类药物（环丙氟哌酸等）和口服避孕药者，都可使茶碱血浓度增加。3．糖皮质激素：有客观证据显示对糖皮质激素有反应的COPD病人，可使用定量吸入制剂。急性发作时可用注射或口服制剂。对皮质激素有反应的定义是：指稳定期COPD病人，用强的松30mg/天，连用3周后，FEV1改善超过10%以上。抗生素：稳定期无应用抗生素指征。急性加重期如有痰量增加，痰的脓性程度增加，气促，应考虑抗生素治疗。4．其他治疗：（1）长期氧疗：指征：稳定期连续二次动脉血氧分压低于55mmHg，已戒烟。（2）机械通气。[疗效标准]慢性阻塞性肺疾病为肺部不可逆器质性病变。疗效标准为：1．肺功能已达最大限度的改善。2．肺功能下降的速度减缓。3．改善活动能力，生活质量提高。[出院标准]1．稳定期病人毋需住院。2．对于急性发作病人，引起急性发作的病因（如感染）得到控制。心、肺功能稳定，动脉血气分析示PaO2,PaCO2恢复至病人稳定期的基础水平。无血酸碱度，电解质失衡。第三章支气管哮喘[病史采集]1．发作性喘息，呼吸困难，胸闷，或咳嗽。多与接触变应原，冷空气，物理或化学刺激，病毒性上呼吸道感染，运动有关。2．上述症状可经治疗缓解或自行缓解。[物理检查]1．双肺哮鸣音。2．肋间肌内凹。3．心动过速。4．奇脉。5．紫绀或意识模糊。[辅助检查]1．支气管扩张试验：吸入β2激动剂后一秒用力呼气容积（FEV1）增加15%以上，且FEV1绝对值增加大于200ML为阳性。2．最大呼气量（PEF）：日内变异或昼夜变异≥20%为阳性。3．支气管激发试验或运动试验。以上三种试验方法见肺功能检查节。4．抗原皮试。5．动脉血气分析：急性发作时PaO2升高，PaCO2降低，PaCO2“正常”或升高提示病情严重。6．胸部Ｘ线检查：肺过度充气，透明度增高，注意有无气胸或肺炎。[并发症]气胸、纵膈气肿、胸廊畸形、反复支气管感染，呼吸骤停和猝死。[诊断要点]根据典型的症状可诊断，症状不典型者需作有关检查。[鉴别诊断]鉴别诊断包括：急、慢性支气管炎，不可逆性气道阻塞，鼻炎伴后鼻孔滴流，左心衰。[治疗原则]1．治疗目标：(1)以最少的治疗达到控制症状的目的。(2)教会病人自已监测病情及正确用药。(3)最大限度控制病情，减少缺勤缺学。2．药物治疗：(1)皮质激素：吸入皮质激素：常用丙酸培氯松或丁地去炎松，用定量雾化吸入器（MDI）或干粉剂吸入。剂量为：丁地去炎松200～600ug/天。如病人需口服皮质激素，吸入制剂需继续使用。吸药后漱口以减少对口咽的副作用。口服皮质激素：强的松每天30mg用5天，如果改善缓慢需延