天津市生育保险异地就医登记表

单位代码：编号：单位名称：表号：津社保生登字7号医疗机构名称医院级别医疗机构地址邮政编码医疗机构名称医院级别医疗机构地址邮政编码备注经办人：（签章）参保人员：（签字）经办人：（签章）经办机构：（签章）参保单位：（签章）经办机构：（签章）年月日年月日年月日性别2联系人本地居住地址邮政编码天津市生育保险异地就医登记表年月户籍地地址邮政编码异地就医类别长期派驻异地（)退休人员异地安置（)异地分娩（）邮政编码姓名年龄备注：1、此表由异地就医参保职工填写，参保单位盖章。异地就医参保职工应在当地选择1家一级、1家二级或以上具有助产、计划生育技术服务资质的当地基本医疗保险医疗机构填入此表，作为本人在当地的生育保险定点医疗机构。2、本表一式两联，第一联社保经办机构留存；第二联参保职工留存。…………装…………订…………线…………公民身份证号码1联系人联系电话联系电话联系电话异地居住地址第一联社保经办机构留存选择定点医疗机构当地社会保险经办机构参保单位1寸免冠照片本市社会保险经办机构单位代码：编号：单位名称：表号：津社保生登字7号医疗机构名称医院级别医疗机构地址邮政编码医疗机构名称医院级别医疗机构地址邮政编码备注经办人：（签章）参保人员：（签字）经办人：（签章）经办机构：（签章）参保单位：（签章）经办机构：（签章）年月日年月日年月日邮政编码姓名2联系人本地居住地址邮政编码第二联参保职工留存选择定点医疗机构当地社会保险经办机构参保单位1寸免冠照片本市社会保险经办机构性别联系电话备注：1、此表由异地就医参保职工填写，参保单位盖章。异地就医参保职工应在当地选择1家一级、1家二级或以上具有助产、计划生育技术服务资质的当地基本医疗保险医疗机构填入此表，作为本人在当地的生育保险定点医疗机构。…………装…………订…………线…………公民身份证号码1联系人联系电话年龄联系电话异地居住地址天津市生育保险异地就医登记表年月户籍地地址邮政编码异地就医类别长期派驻异地（)退休人员异地安置（)异地分娩（）