心血管内科的基本

心血管内科的基本治疗内容慢性心力衰竭基本治疗高血压病基本治疗冠心病基本治疗心房颤动基本治疗慢性心力衰竭基本治疗心力衰竭是由于心脏器质性或功能性疾病损害心室充盈和射血能力而引起的一组临床综合征心衰的定义心衰的主要临床表现呼吸困难和疲乏，引起运动耐量受限液体潴留，导致肺充血和肢体水肿心功能的分级（NYHA的分级方法）根据诱发症状的用力程度分级Ⅰ级：正常人活动水平时出现症状Ⅱ级：日常活动后有症状（心衰Ⅰ级）Ⅲ级：轻微活动后即有症状（心衰Ⅱ级）Ⅳ级：静息状态下有心衰症状（心衰Ⅲ级）心衰的分期(一)A期:心衰高危但是没有器质性心脏病或心力衰竭症状(严重高血压、冠心病、有使用心脏毒性药物治疗或酗酒史、风湿热史、心脏病家族史等）B期:有器质性心脏病但是没有心衰症状(左心室肥厚或纤维化、左心室舒张或收缩力降低、无症状性心瓣膜病,既往心肌梗死)心衰的分期(二)C期:有器质性心脏病，并且既往或目前有心衰症状D期:需要特殊干预治疗的难治性心衰(因心衰频繁住院治疗且不能从医院安全出院者、等待心脏移植者、在家中接受静脉支持治疗者,正在使用机械循环辅助装置者、在重症病房接受心衰治疗者)心衰分期的优点充分考虑了心衰的危险因素和器质性心脏病基础将心衰作为一个病,反映了病情的不同阶段分期与预后相关心衰患者临床评估(一）病史及体格检查二维超声心动图核素心室造影及核素心肌灌注X线胸片心电图冠脉造影判断心肌存活的方法：多巴酚丁胺超声心动图试验99mTc-MIBI201TL心肌核素显像PET心衰患者临床评估(二)液体潴留的评估体重颈静脉怒张下肢及骶部水肿腹水、胸水心衰高危患者的治疗建议（A期）Ⅰ类*根据高血压指南，控制收缩压和舒张压（A）*根据ATPⅢ建议，控制高脂血症（B）*避免可以导致增大心衰危险的行为（吸烟、饮酒和使用违禁药物）（C）*有动脉粥样硬化性疾病、糖尿病或高血压有关的心血管危险因素病史的患者应用ACEI（B）*控制室上性快速性心律失常患者的心室率（B）*治疗甲状腺疾病（C）*定期评估心衰的体征与症状（C）对无症状左心功能不全者的治疗建议（B期）心肌梗死者，无论LVEF多少，均应用ACEI（A）LVEF降低者，无论是否有心梗史，均应用ACEI（B）近期心梗史者，无论LVEF多少，均应用β阻断剂（A）LVEF降低者，无论是否有心梗史，均应用β阻断剂（B）严重影响血流动力学的瓣膜病者，作瓣膜置换或成形术（B）对有症状左心室收缩功能不全治疗的建议（C期）Ⅰ类.*有液体潴留证据患者使用利尿剂（A）*所有患者给予ACEI，除非有禁忌症(A)*所有稳定的患者（无液体潴留、近期不需静脉使用正性肌力药物）给予β阻断剂,除非有禁忌症(A)*洋地黄改善心衰症状，除非有禁忌症(A）对有症状左心室收缩功能不全治疗的建议（C期）近期或目前有Ⅳ级症状，肾功能和血钾正常者使用螺内酯（B）由于咳嗽或血管性水肿而不能耐受ACEI者，使用ARB（A）在应用洋地黄、利尿剂和β阻断剂基础上联合应用肼屈嗪和硝酸盐类（B）终末期难治性心衰患者的治疗建议（Ｄ期）Ⅰ类*仔细评价和控制液体潴留（Ｂ）*合适患者考虑作心脏移植（Ｂ）*专门心衰的方案*列入Ａ、Ｂ、Ｃ期的Ⅰ类建议Ⅱb类*有持续严重症状者，插入漂浮导管指导治疗（Ｃ）*严重的二尖瓣反流者作二尖瓣修补或置换术（Ｃ）*持续滴注正性肌力药物来减轻症状（Ｃ）Ш类*部分左心室切除（Ｃ）*常规间歇滴注正性肌力药物（Ｂ）CRT治疗(三腔同步起搏治疗)心功能III-IV级(非卧床)，LVEF≤35%，QRS时限≥0.12s,窦性心律（I类，A）。心功能III-IV级，LVEF≤35%，QRS时限≥0.12s，房颤患者（IIa，B）。心功能III-IV级，LVEF≤35%，依赖心脏起搏者。2008ACC/AHA/HRSguideline高血压病的治疗中国的患病率In1959,5.11%In1979,7.73%In1991,11.88%1/8随年龄而增加.北方高于南方流行病学categorySBP（mmHg）DBP（mmHg）optimal12080normal13085highnormal130~13985~89hypertensiongrade1(mild)140~15990~99grade2(moderate)160~179100~109grade3(severe)180110Isolatedsystolichypertensiongrade1140~15990grade216090高血压水平分类原发性高血压危险度的分层1、危险因素吸烟（smoke)高脂血症(hyperlipidemia)糖尿病(diabetesmelitus)年龄男＞60，绝经后女性心血管病家族史（发病年龄女性＜65岁，男性＜55岁）2、靶器官损害/临床疾病心脏疾病左室肥大心绞痛心肌梗塞曾进行冠脉旁路手术心力衰竭脑血管疾病脑卒中短暂性脑缺血发作肾脏疾病蛋白尿血肌酐升高周围动脉疾病：夹层动脉瘤、症状性动脉疾病视网膜病变：Ⅲ级预后危险分层危险因素和病史血压(mmHg)1级2级3级无其他危险因素低危中危高危1-2个危险因素中危中危极高危3个以上危险因素、或糖尿病或靶器官损害高危高危极高危有并发症极高危极高危极高危10年内发生心脑血管事件的概率：15%(低危),15-20%(中危),20-30(高危),30%(极高危)高血压病的治疗非药物治疗药物治疗血压控制的目标值：一般主张140/90mmHg非药物治疗合理膳食：戒烟限酒低盐、低脂，补充钾和钙，多吃蔬菜和水果减轻体重：体重指数（IMB）（kg/m2）24运动气功及其它生物行为方法减轻精神压力，保持平衡心理其他降压药分类1、利尿剂(diuretics)2、β受体阻滞剂(betablockers)3、钙通道阻滞剂(calciumchannelblock,CCB)4、血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）5、血管紧张素Ⅱ受体阻滞剂(angiotensinⅡreceptorblocker)降压药物的选择合并心衰：ACEI、利尿剂老年人收缩期高血压：利尿剂、长效二氢吡啶类钙通道阻滞剂合并糖尿病、蛋白尿或轻、中度肾功能不全：ACEI，ARB降压药物的选择心梗后患者：β受体阻滞剂或ACEI，ARB脂质代谢异常：钙拮抗剂、α1受体阻滞剂，不宜β受体阻滞剂及利尿剂合并哮喘、抑郁症、糖尿病等：不宜β受体阻滞剂降压药物的选择妊娠患者：不宜ACEI及血管紧张素Ⅱ受体阻滞剂痛风患者：不宜利尿剂合并心脏起搏传导障碍者：不宜β受体阻滞剂及长效二氢吡啶类钙通道阻滞剂14687aM优先的联合治疗ESHTaskForce,JHypertens2009利尿剂血管紧张素转换酶抑制剂血管紧张素受体阻断剂钙离子拮抗剂14699M年龄≥80岁患者降压治疗ESHTaskForce,JHypertens2009临床研究(HYVET)的证据显示在80岁及以上患者中降压治疗能够获益当患者到80岁时，降压药物应开始使用或者继续使用，可单药起始治疗，如需要，可增加第二种药物由于HYVET试验中患者一般状况较好，可否将HYVET试验获得的结果扩展至更衰弱的老年人群尚不确定治疗的决定应该基于个体化原则，患者在剂量递增治疗期间需要密切监测冠心病的基本治疗提要硝酸酯类药物抗血小板药物抗凝药物β-受体阻滞剂ACEI钙拮抗剂AMI其它药物治疗硝酸酯类药物治疗原则（一）控制心肌缺血发作改善AMI后左室功能松弛血管平滑肌血管扩张（动、静脉）降低心脏前后负荷减少心脏做功和心肌耗氧量目前临床常用的包括：硝酸甘油、ISDN、ISMN普通肝素（Heparine）静推5000U肝素冲击量后，以1000U/h静滴维持每4-6h测定APTT或CT，保持凝血时间为对照的1.5～2.0倍一般使用时间48～72h后改皮下7500UBid，2～3天抗凝药物治疗原则（一）抗血小板药物治疗原则（一）目前临床用的抗血小板药物阿司匹林（Aspirine,ASA）噻氯匹定（Ticlopidine，商品名：抵克立得）氯吡格雷（Clopidogrel，商品名：波立维、泰嘉）抑制血小板内环氧化酶TXA2服用应选择水溶性或肠溶性不可逆性抑制血小板聚集，持续约7～10天，当每日新生血小板达到总体10%时功能即恢复，故需每日维持服用75～100mg/d(如:拜阿司匹林100mg/d)抗血小板药物治疗原则（二）阿司匹林(ASA)新型ADP受体拮抗剂化学结构与噻氯匹定相似起效较快，副反应明显低于噻氯吡啶口服剂量75mg/d（首次剂量可300mg/d）抗血小板药物治疗原则（三）氯吡格雷心房颤动的基本治疗美国：近220万房颤患者GoAS,etal.JAMA.2001;285:2370-237560岁后每10年增加1倍2004年调查：房颤发生率0.7%全国：1000万2020年：2000万增加原因：老龄化心梗存活率提高心脏手术增加流行病学现状（中国）房颤按发生时间分类(3p)初发房颤阵发性房颤持续性房颤永久性房颤48h-7天,能自动转为窦律不能自动转为窦律房颤的主要危害临床症状心力衰竭（房室搏动不协调）栓塞（卒中占80％，外周血栓栓塞占20%）临床症状心悸、心慌心率慢者乏力，胸闷，头晕，晕厥房颤伴长间隙▼正常人的5倍,占缺血性脑卒中的19%▼阵发性和慢性房颤同样危险栓塞血栓栓塞--非常严重的问题房颤卒中的危险因素1.4心衰(Chronicheartfailure)2.5既往脑卒中或TIA发作（Stroke）1.6高血压(Hypertension)1.4年龄(Age)1.7糖尿病(Diabetesmellitus)相对危险度（RR）危险因素(JAmCollCardiol2006;48:854–906.)维持窦律治疗抗心律失常药物射频消融外科治疗非复律治疗控制心室率抗栓治疗药物非药物治疗（一）控制心室率药物指南β-受体阻滞剂：ⅠA非二氢吡啶类CCB：ⅠA异搏定，地尔硫卓洋地黄：ⅡB-心衰首选胺碘酮：ⅡB休息心率60-80次/分,轻微活动不超过90次/分抗栓治疗药物治疗抗凝抗血小板非药物治疗左心耳堵闭外科结扎LAAACC/AHA/ESC房颤指南2006无论何种类型房颤，也无论是否有严重症状…治疗上首要考虑的问题之一即是是否需要抗凝肝素抗血小板药物＋华法林复合抗血小板药物单个抗血小板药物华法林直接凝血酶抑制剂房颤的抗栓药物治疗ACC/AHA/ESC2006指南瓣膜狭窄2008ACC/AHA卒中危险分层CHADS2计分(非瓣膜病房颤)024681012141618200123456CHADS2计分年卒中率(%)近期心衰史CHF1高血压病史HP1≥75岁AGE1糖尿病DM1脑卒中TIAStroke2CHADS2≥1，华法林，ASA危险因素记分Gageetal.JAMA,2001,285:2864–2870监测频繁出血风险干扰因素多治疗窗口窄华法林抗凝治疗依从性差的原因监测INR2.0-3.0阿斯匹林效果不及华法林，尤其高危人群华法林有效降低栓塞，但个体差异大，须监测INR；新型的口服抗凝剂—达比加群方便有效出血率低抗栓药物总结非药物抗栓治疗华法林的终结者？（二）维持窦律治疗Ⅰ类氟卡尼、多非利特、普罗帕酮或伊布利特（A）Ⅱa类胺碘酮是合理选择（A）Ⅱb类可试用奎尼丁或普鲁卡因胺，但有效性证据不足（C）Ⅲ类地高辛和索他洛尔不建议用来复律（A）不建议奎尼丁、普鲁卡因胺、丙吡胺或多非利特在院外转复（B）2006ACC/AHA/ESC指南房颤的节律控制导管消融VS抗心律失常药物窦律才是硬道理！房颤导管消融的干预靶点（2002~2006）--肺静脉前庭国内新版房颤“认识和建议”建议如下：1.年龄75岁、无或轻度器质性心脏疾患、左房径50mm反复发作的阵发性房颤,有经验的电生理中心,可考虑作