医院感染质量管理与持续改进工作方案

医院感染质量管理与持续改进措施为了提高我院医院感染管理水平，转变医院感染预防与控制的意识不清，执行力不够，以保障医疗安全的目的，以规章制度为依据，以医院感染监测为推手，通过形式多样的培训教育，采取多样的培训督查检查，让观念变为行动，提高自觉性，提升执行力。在感控人员的带动下。实现医院全院参与，与其他部门同心协力，将感控措施落实到实位，从而真正达到“院感控制，你我同行”。特制订此医院感染质量管理与持续改进工作方案。一、医院感染管理方针以病人为中心，以质量为保证二、医院感染管理目标保证医疗质量，保障患者安全和医务人员健康。三、医院感染质量管理标准四、医院感染质量考核标准医院感染漏报率≤20％，医院感染现患率≤10％，医疗器械消毒灭菌合格率≥100%，治疗室空气≤500cfu/m3，物表≤10cfu/cm2，医务人员手≤10cfu/cm2，使用中的消毒剂≤10cfu/cm2，不得检出致病菌，灭菌剂必须无菌。五、医院感染管理与持续改进考核措施1、根据国家有关法律、法则、规划等制定并落实医院感染管理的各项规章制度。2、医院的布局、设施和工作流程符合医院感染预防与控制的要求。3、落实医院感染的诊断、监测和报告制度。4、加强对医院感染控制重点部门的管理，包括手术室、消毒供应室等。5、医务人员严格执行无菌技术操作、消毒隔离这工作制度。6、按规定可以重复使用的医疗器械，应当进行严格的消毒或灭菌，加强对消毒药械及一次性医疗用品使用管理，严格外来器械管理。7、加强手卫生制度的落实。合理使用抗菌药物，开展耐药菌株监测等。8、落实院感知识、法律法规和规范的培训9、加强医疗废物的监管工作。10、做好职业防护，减少职业暴露。六、医院感染预防与控制质量管理组织业务院长为医院感染质量管理第一责任人，护理部兼职负责全面实施医院感染质量管理、指导、监管、检查、考核和评价医院感染质量管理工作，严格监管记录，定期分析，及时反馈，落实整改，与多部门质量管理协调配合，完善医院感染管理组织，落实医院感染管理委员会，定期研究医院感染质量管理相关问题。七、医院感染管理与持续改进考核方法1、科室感控小组不定期自查，并如实记录，发现问题，及时整改。2、院感科不定期查与指导，对存在的问题及时反馈，督促整改，并落实处罚制度。3、每月进行院感质量讲评并通报，院感科每月按质量考核结果进行评分。4、医院感染管理委员会定期对医院感染管理科的工作进行客观评估，医院感染管理部门定期对履职情况进行自我评估，针对存在的问题进行持续质量改进。八、本方案使用范围：各临床科室、消毒供应室、手术室、医技科、外治科。医院感染管理委员会