康复科常见急症的处理

康复治疗室患者常见急症的处理康复治疗室患者常见急症癫痫发作体位性低血压呼吸心跳骤停其他血压急剧升高低血糖反应跌倒脑卒中癫痫发作的处理1864年Jackson首次报道脑血管疾病与癫痫的关系脑血管疾病,特别是脑卒中是癫痫最为常见的病因之一尤其是年龄大于65岁以上的新发癫痫患者,脑卒中是最常见的原因之一脑卒中后癫痫的定义与分类定义脑卒中后癫痫又称卒中后癫痫(post-strokeepilepsy)是指脑卒中前无癫痫病史,在脑卒中后一定时间内出现的癫痫发作并排除脑部和其它代谢性病变,一般脑电监测到的痫性放电与脑卒中部位具有一致性。分类早发性癫痫：4周内迟发性癫痫：4周后预后不同：绝大部分早发性痫性发作随着原发病的缓解和病程的进展会自动缓解。绝大多数迟发性痫性发作会反复发作,且需要抗癫痫药物的干预。脑卒中后癫痫与卒中类型、病灶部位、大小的关系脑卒中后癫痫的发生率与卒中类型和病变部位有密切关系。皮层部位病变是最明确的危险因素之一。脑梗死脑梗死后癫痫的发生率,约9%～27%。大脑中动脉的闭塞癫痫发生率最高,其次是大脑前动脉和大脑后动脉的闭塞造成的脑梗死,椎基底动脉系统闭塞发生癫痫较低。脑梗死病灶直径≥2cm患者的癫痫发生率明显高于2cm的患者。脑出血脑出血后癫痫的发生率与出血部位关系密切。出血部位在皮层者癫痫发生率为5-13%出血部位在皮层下者约为4.6%脑出血后癫痫发作中32-54%发生在脑叶出血,尤其是颞、顶叶皮层出血基底节出血占19%,主要是豆状核和尾状核受累所致丘脑、脑干、小脑出血则少有癫痫发作。脑出血量≥40ml者其癫痫发生率为22.3%,明显高于40ml的患者。脑卒中后癫痫发病机制早发性癫痫发病机制急性期由于病变部缺血缺氧导致谷氨酸释放增加（2周内）,而谷氨酸是中枢神经系统的主要兴奋性递质,其超量释放可引起痫性发作;急性期血脑屏障的损伤波及胶质细胞外液电解质平衡缓冲作用减弱,导致钠泵衰竭,Na+大量内流,造成Na+、Ca2+在细胞内大量聚积,造成神经细胞膜去极化引起痫性发作;在出血性卒中中急性期血液成分的代谢产物如含铁血黄素等可能引起对大脑局部的刺激,使局部组织兴奋性增高,从而导致癫痫发作;急性期引起局限性或弥漫性血管痉挛,神经元缺血缺氧也可引起受损神经元的异常放电;卒中后急性期脑水肿和电解质紊乱是卒中后早发性癫痫的独立危险因素。脑卒中迟发性癫痫发病机制①病损部位神经元变性、坏死、液化,病灶周围神经元缺血缺氧导致膜电位的改变和去极化,形成癫痫灶导致癫痫发作;②卒中后囊腔的机械牵拉刺激;③坏死组织被吞噬细胞清除后病灶周围胶质细胞增生,增生的类胶质细胞不具备正常胶质细胞的功能,不能摄取神经细胞周围的谷氨酸而导致病灶区谷氨酸含量异常增高,导致神经元的痫性放电;④高血糖也是导致癫痫发作的重要原因,高血糖导致细胞脱水及酶活性改变,细胞外间隙电解质失衡和糖代谢的中间产物积聚,激发潜伏的功能不良区癫痫放电而导致癫痫持续状态。癫痈发作时的处理1.体位当患者癫病发作时，迅速让患者平卧于床上，或就近躺在平整的地方，如果实在来不及做上述安排，发现病人有摔倒的危险时，应迅速扶住病人，顺势让其原处躺下，以防病人突然倒地摔伤头部或肢体造成骨折。2.保持呼吸道通畅：癫痈大发作时病人呼吸道分泌物多，可造成呼吸道梗阻或发生误吸窒息而危及生命。将病人头偏向一侧，及时吸出口腔内的分泌物，解开衣领和腰带，以保持呼吸道通畅。及时使用压舌板或牙垫防止咬伤舌和颊部。及时给予低流量氧气吸入，以缓解抽搐时心脑血管供氧不足。3.镇静快速、足量地给予抗癫痫药物，尽快控制抽搐发作。缓慢静脉推注安定10-20mg。4.防止外伤当病人在强直期时后仰，手托病人枕部，以防颈部过伸。阵挛期四肢肌肉收缩紧张时，可适当约束限制，切勿用力按压病人身体,以防骨折及脱臼。5.病情观察意识与瞳孔:意识与瞳孔变化能反应病人颅内压和脑水肿严重程度如病人意识不清，瞳孔大于4mm，剧烈头痛，恶心呕吐，提示有脑水肿发生，予病人脱水剂，20%甘露醇250ml快速静滴。严密观察体温、脉博、呼吸及血压的变化。若病人体温上升到37.5以上，脉博、呼吸加快，应警惕有感染的发生。6.减少不良刺激保持病室安静,避免强光刺激,予镇静药,纠正水电解质平衡,避免紧张及劳累,可暂停康复训练一天，观察病情后再予训练。小结呼叫迅速让患者平卧于床上压舌板防舌咬伤防止外伤，适当按压病人身体吸氧体位性低血压起立床训练起立床又称斜床站立，起初它的运用并非是康复训练而是用于晕厥的检查和诊断，又称倾斜试验。倾斜试验首次运用于临床诊断始于1986年，由Kenny等提出。包括头高斜位和头低斜位两种体位。1996年由美国心脏协会最后形成了“倾斜试验评价晕厥”的专题文件。国内关于起立床康复训练的研究报道始于2001年。起立床训练对患者康复具有重要意义，早期用起立床站立有如下优点：调节血管紧张性，预防体位性低血压；牵拉易于缩短的软组织如髋屈肌、膝屈肌和跟腱，保持髋、膝、踝关节有正常活动度；使身体负重，防止骨质疏松及骨折的发生；刺激内脏功能如肠蠕动和膀胱排空，防止泌尿系感染；改善通气，预防肺部感染。起立床训练，其不良反应主要是体位性低血压体位性低血压的诊断标准采用1995年Consensus会议制订的体位性低血压标准:收缩压降低20mmHg以上或舒张压降低10mmHg以上,伴有或不伴有:①头晕、头昏;②视物模糊;③恶心呕吐;④心慌不适;⑤意识丧失或昏厥等。体位性低血压的原因人体由卧位起立时，因重力作用，约有300～400mL的血液集中在下肢的静脉容量血管内。随即发生一过性静脉回心血量和排血量的减少,血压下降。但机体可通过一系列代偿机制，如反射性小动脉收缩，主动脉弓和颈动脉窦反射使心率加快，肌肉活动及小静脉反射性收缩使静脉回流增加，血浆肾上腺素和去甲肾上腺素含量上升等，使血压保持于一定水平，脑血流也有一定的灌注压。如果反射弧的传入、中枢或传出部分由于疾病损害、心肌功能减退、或血容量减低使这些代偿机制不足以使降低的血压恢复正常，出现体位性低血压或晕蕨。故脊髓损伤、脑血管疾病、糖尿病、高血压病、老年人易发生体位性低血压。老年患者易发生体位性低血压血管壁硬化,弹性减弱,动脉反射性代偿调节机能变差,特别是高血压病患者自主神经功能调节减退，心脏自律神经功能呈退行性改变由于年龄和疾病影响,患者进食、进液量少,导致血容量不足体位性低血压临床症状头昏、心慌、眼发黑、恶心欲吐、呼吸急促、面色苍白、出冷汗、脉搏加速变弱，甚至晕厥。一般发生的时间在起立床开始训练的5min内。发作时采取的措施:立即放平起立床，让病人平卧，解开衣扣，测量血压和脉搏。吸氧等对症处理。当症状缓解后，停止当天康复治疗，返回病房休息。次日天无症状继续治疗。起立床训练的注意事项1.掌握好训练量，循序渐进。视患者耐受情况从15-30°开始,从短时间开始，5-10min，逐渐增加起立床的度数和增加治疗时间。2.治疗时，要有治疗师在旁边，不能离开人。首次治疗时尤其要注意，随时询问感觉和严密观察。即使多次治疗后，也可能发生体位性低血压。3.一旦出现不良反应，应马上放平起立床，观测血压、脉搏和神志。4.必要时进行急救措施。小结循序渐进严密观察呼叫放平起立床吸氧呼吸心跳骤停心肺复苏(CardioPulmonaryResuscitation，CPR)心脏、呼吸骤停原因心源性：心搏骤停（冠心病、风心病、危险性心律失常等）休克各种中毒（药物、酒精、CO）气道阻塞：窒息糖尿病CNS：脑外伤、脑血管意外中暑、电击伤、溺水、严重创伤等手术及其他临床诊疗技术操作中的意外事件，如心包穿刺、气管切开、心导管检查等临床表现意识突然丧失；面色苍白或转为紫绀；瞳孔散大；颈动脉搏动消失、心音消失；部分病人可有短暂而缓慢叹气样或抽气样呼吸或有短暂抽搐，伴头眼偏斜，随之全身肌肉松软。心电图表现心室颤动心室停搏：心电图呈直线心肌电-机械分离心肺复苏：是针对心脏、呼吸骤停所采取的抢救措施，即胸外按压形成暂时的人工循环，快速电除颤转复心室颤动，促使心脏恢复自主搏动；采用人工呼吸，并恢复自主呼吸，最终实现脑复苏。复苏分期基础生命支持(BasicLifeSupport,BLS)高级生命支持（AdvancedCardiacLifeSupport,ACLS)延续生命支持（ProlongedLifeSupport,PLS)BLS复苏的程序ABCD步骤开放气道(airwayA)人工呼吸(breathingB)胸外按压(circulationC)电除颤(defibrillationD)A、Assessment和airway判断神志呼叫放置体位开放气道（1）仰头/举颏法（2）托颌法:对疑有颈外伤的病人首选（3）清理呼吸道应清除口内异物或气道内分泌物B、判断呼吸人工呼吸Breathing（1）口对口呼吸（2）口对鼻呼吸(3)复苏囊和口罩BaggingC、人工循环Circulation判断脉搏人工胸外心脏按压胸外按压技术病人水平位，头不应高于心脏水平（以免影响脑血供）操作者腰围比病人胸廓高固定恰当的按压部位：胸骨中下1/3交界处。将手掌贴在患者胸骨的下半部，另一手掌重叠放在这只手背上，手掌根部长轴与胸骨长轴确保一致，不要按压剑突。有效按压标准肘关节伸直，上肢呈一直线，双肩正对双手，以保证每次按压的方向与胸骨垂直。按压幅度：4-5cm，最理想的按压效果是可触及颈或股动脉搏动。按压频率为100次/min。按压与放松间隔比为50%时，可产生有效的脑和冠状动脉灌注压在30次按压周期内，保持双手位置固定，不要改变手的位置，也不要将手从胸壁上移开，每次按压后，使胸骨重新恢复到按压前的位置。有效气道建立之前，按压：通气为30：2，完成5个周期。再检查循环体征，如无循环体征，继续行CPR。仅胸外按压的CPR由于害怕传染病，有人行CPR时，不愿对患者行口对口呼吸因此2000指南规定，如给成人患者复苏时不愿或不能行口对口呼吸，则应开始即行胸外按压，而不能什么都不做。另有研究表明，成人CPR最初6-12分钟，并非一定需要正压通气。比利时脑复苏研究小组研究表明，CPR期间，接受口对口通气和单行胸外按压的复苏效果无任何区别。口对口呼吸时传播疾病的危险性相当小1960-1998，只有15篇报道与CPR相关的感染。1998-2000年，尚未见此方面报道。传播的细菌和病毒有幽门螺旋杆菌、结核杆菌、脑膜炎球菌、单纯疱疹、贺氏菌痢杆菌、链球菌、沙门氏杆菌和淋球菌但尚无HIV、HBV或巨细胞病毒感染的报道。有效胸外心脏按压的指标大A扪到搏动,上肢A收缩压在60mmHg左右颜面及皮肤色泽变红润瞳孔缩小或有光反应自主呼吸恢复出现睫毛反射病人挣扎或呻吟有吞咽反射ECG出现窦性心律或交界性、房性心律总结呼叫摆放体位开放气道，缓慢吹气2次判断循环，固定适当的按压位置，以100次/min的频率连续按压30次，按压幅度为4-5cm，每次按压后，手不离开原来位置，使胸廓恢复至按压前的状态完成5个30：2的按压/通气周期重新评价如仍无呼吸循环体征，重复行CPRD.电除颤早除颤和初级生命支持最为关键：心脏骤停时最常见的心律失常是心室颤动，而终止室颤最有效的方法就是电除颤。室颤后每延迟电除颤一分钟，起死亡率回增加7%-10%。如果能在心脏骤停后6-10分钟内行电除颤，许多成人患者可无神经系统损害，若同时进行CPR，复苏成功率更高。现场急救人员或救护车内发生的心脏骤停，从发病至电除颤的时间限在3分钟内。部位：一个电极放在右锁骨下的锁骨中线上，另一个电极放在左乳头外侧，上缘距腋窝7cm左右。电极与皮肤间涂好导电膏，用力使电极与皮肤紧密接触除颤效果的评价：电击后5秒心电显示心搏停止或无电活动